I.
慢性腎不全の統合治療とは.慢性腎不全の進行への介入.尿毒症性合併症の予防.合併症の軽減.腎代替療法の準備という4つの大きな要素を含む.慢性腎不全患者の包括的な治療のことである。
進行への介入では.血圧とタンパク尿をコントロールする必要があります。
栄養不良や貧血の改善.二次性副甲状腺機能亢進症や代謝性アシドーシスの制御による尿毒症の合併症の予防。
CRF
の併存疾患を減らすために.心疾患や脳疾患.神経疾患や網膜疾患の管理に重点を置くこと。
今後の腎代替療法については.適切な代替療法の選択肢を患者さんに教育し.準備していただくとともに.適時透析に留意していただくことが重要です。
RASを阻害することによる腎保護メカニズムは.その血行力学的効果.すなわち血圧降下作用と非高血圧作用に依存するものである。
小糸球体流出動脈を選択的に拡張させ.糸球体毛細血管膜貫通圧を低下させる。
糸球体膜貫通圧の低下と糸球体毛細血管濾過バリアの改善により.蛋白尿の減少.蛋白尿による腎障害の予防が期待できる。
II）による腎リモデリングの役割に関連しています。
腎臓のアンモニア産生を抑制し.アンモニア自体や補体の活性化による腎障害を予防する。
細胞外マトリックスプロテアーゼ活性を促進し.その阻害剤の活性を低下させることにより.マトリックスの分解を促進する。
腎臓組織におけるtransforming
growth
factor-b.platelet-derived
growth
factorおよびmonocyte
chemotactic
protein-1の発現を抑制すること。
脂質糖代謝の改善.脂質糖代謝異常による腎障害の予防。
現在.腎疾患の進行で注目されている血漿アルドステロン濃度を抑制する。
タンパク質の食事は.インスリンとグルカゴンの分泌を増加させる。
過剰なグルカゴンやインスリンはGFRを上昇させ.さらに過剰なインスリンは交感神経を刺激し脂質代謝に影響を与え.GluT1機能を促進し腎臓にさらなるダメージを与える可能性があります。
有名なMDRD研究をはじめ.いくつかの研究で.低タンパク食（LPD）が腎臓の減退速度を遅らせることが確認されている。
CRFの患者さんでは.窒素バランスがマイナス.特に分岐鎖アミノ酸や必須アミノ酸の合成が著しく低下していることが多く.LPDへの変換後はタンパク質合成速度が上がり窒素バランスがプラスになるためです。
透析に入る前のLPD患者の生存率は.一般食の患者と比較して大きな差がないという臨床観察も残っている。
研究では.超低タンパク食（VLPD）に加えてα-ケト酸を補給することで.より優れた効果が得られることが証明されている。
腎不全を遅らせるというLPDの利点は.より良いとは言えないまでも.依然として存在する。
細胞内のNa+-K+-ATPase機能を改善し.過酸化脂質を減少させ.組織障害を緩和する。
CRFの進行メカニズムにおけるIGFおよびTGFβの役割に影響を与える。
現在.Hctが30-33%に上昇し.Hct30%未満と比較して.自覚症状.職場復帰.全死因による死亡.入院のすべての側面で著しい改善が見られるものの.Hctがさらに35%程度に上昇すれば.死亡率と入院の相対リスクがさらに減少し.Hct40%になれば.より生理的に近い状態になることを認識すべきである。
Hctがさらに35％程度まで上昇すれば.死亡率と入院の相対リスクがさらに低下し.Hctが40％になれば生理状態に近くなり.QOLの向上が飛躍的に進むと考えられる。
現状では.経口鉄剤ではニーズを満たせず.静脈内鉄剤では鉄の過剰摂取による酸化ストレス障害などの問題がある。
したがって.鉄の吸収と利用.EPOの投与量の削減.胃腸の副作用の点から.近い将来.新しい形態の経口鉄剤が主流になるかもしれません。
アシドーシスが腎臓病変の進行に及ぼす影響
アシドーシスが蔓延すると.身体は様々な代償機構を動員する必要があるが.その代償機構は腎臓病変の進行を促進するという犠牲を払って動員されている。
これらの代償機構には
アシドーシスの緩衝材として骨格カルシウム塩の放出を促進するためのPTH分泌増加の促進
;
残留腎組織によるアンモニア合成の亢進によりNH4+の排泄を促進し.補体の間質吸着を刺激して腎病理を促進させることができる。
ユビキチンの合成が増加し.筋肉の異化が促進されてより多くのアンモニアが供給され.負の窒素バランスが促進される。
腎臓のクエン酸再吸収が亢進し.カルシウムを含む結石の尿細管への沈着が助長され.尿細管閉塞や感染症を引き起こす可能性がある。
細胞内K+の細胞外コンパートメントへの移動が増加し.細胞内カリウムが低くなり.小さな腎嚢胞が形成されることがある。
理想的な血清HCO3-値は.透析前は21mmol/L以上.CAPD患者では24mmol/L以上であるべきです。
血液透析患者では.動静脈瘻の機能維持に有意な年齢差がある.すなわち65歳未満の患者は65歳以上の患者より内瘻の機能を長く維持し.人工血管アクセスは動静脈瘻より有意に維持期間が短く.患者の年齢差はないことから.初めて血液透析に入る患者はできるだけ自分の血管アクセスを持つべきとされている
血管内瘻孔。
パンセンチンは.長期的な抗血小板凝集能と血栓症予防においてアスピリンより有意に有効であり.魚油の補給もその役割を担っています。
VSMCの増殖を促進する因子として塩基性線維芽細胞増殖因子（bFGF）がありますが.パンセンチンはbFGFのVSMC増殖促進作用を阻害する作用があります。