糖尿病患者の多くは血糖コントロールの基準を満たさない。 その主な理由は.糖尿病に関する知識の不足.十分な注意と体系的なモニタリング.次いで食事と運動のコントロールができないことである。
血糖降下効果を高め.質の高い血糖コントロールを行うためには.「スムーズ」「早期」「長期」「効果的」「併用」「トータルリスク低減」の6点を達成する必要があります。 “質の高い血糖コントロール “を実現する「SELECT」の6つのポイント。 江蘇省統合医療病院 内分泌科 Nia Zhang氏
1.スムーズな血糖コントロール-低血糖を防ぎ.血糖値の変動を抑える。
グリコシル化ヘモグロビン（HbA1c）は.平均的な血糖値の指標にはなるが.血糖変動の大きさを完全に反映することはできない HbA1c値が同程度の糖尿病患者でも血糖変動の大きさが異なり.合併症のリスクも異なる 血糖変動の大きさは糖代謝異常の増大の兆候である。
糖尿病に対する理解が深まるにつれ.最適な血糖コントロールには.HbA1cの目標値を達成するだけでなく.糖尿病患者の血糖変動を緩和することが必要となっています。 そのため.高血糖を抑え.低血糖の発生リスクを低減するために.治療薬の選択にはバランスが必要です。
2.早期の血糖コントロール-インスリン毒性の排除と微小血管合併症の軽減
UKPDS試験では.2型糖尿病患者における集中治療による微小血管合併症のリスクが.従来治療群の患者に比べて有意に低いことが確認されました。 集中治療群の2型糖尿病患者を1997年から2007年までの10年間追跡し.スルフォニル尿素またはインスリン治療群2118人.通常治療群880人.メトホルミン治療群279人に分け.10年後の総死亡率は44％.追跡不能率は3.5％であった。 その結果.HbA1cの群間差は追跡開始1年目までに消失したものの.微小血管合併症.心筋梗塞.突然死イベントおよび死亡率のリスクは10年間の追跡期間中に減少し続け.肥満患者には引き続きメトホルミン治療が有効であることが確認されました。 また.これらの知見は.「代謝記憶」効果が早期の良好な血糖コントロールと関連していることを示唆している。
早期のグルコース低下療法は.長期的な膵島機能の保護に好影響を与える。 早期かつ積極的な治療と持続的な血糖値遵守は.β細胞の崩壊速度を遅らせ.糖毒性作用を緩和し.脂質代謝異常によるダメージを軽減し.合併症の発症を遅らせ.患者さんに早期利益をもたらすことができます。 したがって.新規に診断された2型糖尿病で低血糖が起こらない限り.血糖コントロールの目標はできるだけ正常化に近づけることであり.HbA1cはできれば6.5%に到達することが望ましい。
3.長期的な血糖コントロール -「代謝記憶」効果の向上と血管毒性作用の是正
糖尿病の罹病期間は.心血管イベントのリスクに正比例する。 糖尿病の罹病期間が長いほど.糖尿病の合併症に与える影響は大きくなります。 Brownlee仮説によると.高血糖状態ではミトコンドリアが細胞内の活性酸素種（ROS）の産生を増加させ.それが単独で.あるいは血管内皮の一酸化窒素との相互作用で.DNAの一本鎖を切断してポリADPヌクレオチドポリマーを活性化し.グリセルアルデヒド3リン酸脱水素酵素を修飾して.その活性を減少させてトリガーするとされています。 糖尿病合併症
積極的な血糖コントロールには.タイムリーで効果的な併用療法が必要です。 VADT試験では.糖尿病の自然経過により長期的にHbA1cが9.4％まで進行し.血糖目標値を達成できないまま10年間継続し.HbA1cを7％以下に維持する標準治療を10年間行った後.5年間集中的に血糖コントロールしても大血管障害のみならず.細小血管障害も改善されないことがわかりました。 これは.体の「代謝記憶」効果によって.すでに発芽した合併症の種が体に植え付けられているからです。
4.効果的な血糖コントロール – 血管合併症の減少.医療費の削減.患者さんのコンプライアンスの向上
1990年代後半の研究では.HbA1cが1％低下するごとに.微小血管イベントが37％.大血管イベントが14％減少することが確認された。 したがって.2型糖尿病と診断されたら.糖を減らすのに有効なHbA1.7％未満に減らし.それを長期間維持する合理的な治療計画を立てる必要があるのです。
糖尿病患者の医療費は.HbA1cの上昇に伴って増加する可能性があります。 海外の研究では.4 年以上医療機関（HMO）に加入している成人糖尿病患者 3017 例を抽出し.3 年間のコストを $10,439 から $44417 まで評価した。 分析の結果.HbA1c 値が 7%から 1%上昇するごとに医療費は驚くほど上昇することがわかった。HbA1 値 6%の患者では.L%上昇ごとに HbA1 値が継続的に上昇し.結果としてコストが 4% 上昇している。 HbA1 値が 6%の患者の場合.HbA1 値が l%ずつ増加するごとに.4%.10%.20.0%.30%とコストが増加することがわかった。 したがって.HbA1cの数値が上昇すれば.医療費のコストアップにつながる。
5.血糖コントロールのための併用療法-血糖コントロールの障壁の克服と膵臓β細胞の機能保護
糖尿病治療の前モデルでは.まず生活習慣に介入し.食事をコントロールし.運動を強化し.単剤療法を行い.さらに薬を併用するが.インスリン治療を行う前に血糖値を標準にすることもできない。 これは明らかに質の高い血糖降下の原則に反しており.この治療モデルには多くの問題がある。最も深刻なのは.段階的アプローチはしばしば長期にわたって不安定な血糖コントロールをもたらすことと.単剤療法は2型糖尿病の二重障害に対処できないことである。
現在のエビデンスでは.単剤療法で期待されるHbA1cの低下率は.0.5%から1.5%の間で変動することが示唆されています。 海外の研究では.2型糖尿病患者を3つの治療群に分け.2群はグリピジド徐放錠とメトホルミン単独群.3群はグリピジド徐放錠とメトホルミン併用群としました。 その結果.併用治療群は最も血糖コントロールが良く.HbA1cはベースラインから.2.5％減少したことから.併用低血糖によりさらに血糖コントロール力を強化でき.インスリンを効率よく削減できることが明らかにされました 抵抗性を改善し.患者さん自身のβ細胞機能を改善・保護し.HbA1cコントロールをより強化することができます。 初発2型糖尿病に対するグリピジド徐放錠とアカルボースの併用療法の有効性と安全性を検討した結果.初発2型糖尿病において.グリピジド徐放錠とアカルボースの併用は副作用が少なく.HbA1cを有効に低下させながら血糖値および血中脂質のコントロールに効果があることが確認されました。
6.総リスクファクターが低い場合-標準的な治療で.すべての目標が達成される。
2型糖尿病併発の危険因子としては.HbA1c>7%.蛋白尿.高血圧.高脂血症.肥満.喫煙などが挙げられます。 糖尿病合併症の発症を遅らせたり予防したりするためには.早期発見と上記の大血管障害の危険因子をいかに修正するかが同様に重要である。 2型糖尿病は多因子性であるため.治療にも多方面からのアプローチが必要です。 現在.効果的な治療法として.①血糖コントロール.②血圧コントロール.③脂質コントロール.④アスピリンの使用.⑤定期的なモニタリング.⑥糖尿病に関する患者さんの知識を高め.行動をコントロールし.意識的に血糖をコントロールするための糖尿病教育の充実が確認されています。
結論として.2型糖尿病における効率的な血糖コントロールは.β細胞機能の保護を中心に.①低血糖と代謝への悪影響の回避.②血管病変の危険因子の早期制御の2つの基本ポイントに簡潔にまとめることができる。 2型糖尿病患者のQOL（クオリティ・オブ・ライフ）向上のために。