1.重症急性膵炎は防げるか？
重症急性膵炎は.次のことを行うことで効果的に予防することができます（軽症急性膵炎の予防と治療に関する最初の質問を参照ください）。
(1)食事管理による予防。
(2)タスク環境への適応による予防。
(3)睡眠の質の調整の防止。
(4) 精神的・心理的適応の防止
(5) 薬剤散布の防止
(6) 標準的な治療.適時の診察.治療規範に従った治療。
2.重症急性膵炎とは？
腹膜炎を伴う腹痛.呼吸困難.低血圧.ショック.腎不全.水・電解質・酸塩基平衡の障害.偽嚢や腹部膿瘍形成を伴う長期の高熱.さらには膵臓の広範囲な壊死がある場合を重症急性膵炎と呼びます。
3.重症急性膵炎の症状や症状.あるいは不快感とは何ですか？
(1) 腹痛：しばしば上腹部および中腹部に位置し.持続的で.腹部全体に広がることができ.痛みの性質は主に膨張.疝痛の一部である。 重症化し.腹膜炎の症状を伴うことが多い。 長時間続くため.従来の鎮痛剤では効果がなく.鎮痛のためにオピオイドが必要です。
(2) 腹部膨満感：腹痛を伴うことが多く.肛門の排便停止があるため.重度の膨満感は呼吸を困難にし.胃腸の減圧や浣腸では解消できないこともあります。
(3) 嘔吐：腹痛や腹部膨満感と同時に起こることが多く.嘔吐物は基本的に発症前に食べたもので.腸管麻痺が起こると嘔吐が持続する。
(4) 発熱：体温が高く.39度以上が持続することが多く.腹部の感染症では40度台前半になることもあります。
(5) 低血圧とショック：重症急性膵炎ではしばしば低血圧やショックが起こり.落ち着きのなさ.極度の口渇.青白くしめった皮膚.弱い脈拍.血圧の低下などが現れます。 まれに.ショックが突然起こり.突然死に至ることもあります。 ショックは主に.有効循環血液量の不足により引き起こされる。
(i) 血液や血漿が大量に漏れ出し.血液量が不足すること。
(ii) 頻繁な嘔吐による水分・電解質の喪失。
(iii) 膵臓バソプレシノゲンの活性化と血中ブラジキニン産生の増加により.血管拡張と血管透過性の亢進が起こる。
(iv) 合併症のある消化管出血。
(6) 水.電解質.酸塩基平衡および代謝障害：重症急性膵炎では.しばしば著しい脱水と代謝性アシドーシスを起こし.低カルシウム血症を起こすことがあり.血中カルシウムは2mmol/L未満である。 血中カルシウムが常に1.75mmol/L未満の場合.予後不良になることが多い。 重症膵炎の血糖値上昇は.ほとんどが一時的な高血糖で.一部は永久的な糖尿病になり.時に糖尿病性ケトアシドーシスや高スモーラー昏睡を起こすことがある。
(7) 急性呼吸窮迫症候群：主な症状は.突然の進行性の呼吸困難.呼吸数の増加.チアノーゼ.過敏症.発汗などの重症低酸素血症で.酸素による補正は困難である。 その発生には.肺の灌流不全.ホスホリパーゼAによるレシチンの分解による肺表面活性物質の合成低下.遊離脂肪酸による肺胞毛細血管壁の損傷.ブラジキニンによる血管拡張と血管透過性の増加.肺微小循環の塞栓症が関与している。
(8) 急性腎不全：急性重症膵炎の患者さんでは.死亡率の高い急性腎不全を合併することがあります。 乏尿.蛋白尿.血尿.尿細管尿などの症状が現れ.血中尿素窒素が徐々に増加し.急性腎不全に急速に進行する。 主な原因は.低液量血症.ショック.微小循環障害による腎虚血と低酸素症である。
(9) 不整脈.心不全：重症の膵炎では.心嚢液貯留.不整脈.心不全を起こすことがあります。 循環不全を引き起こす要因としては.以下のようなものがあります。
(i) 血液量の不足と心筋灌流の不足。
(ii) 壊死した膵臓から心筋抑制因子（MDF）が放出され.心筋の収縮が悪くなること。
(iii) 活性化した膵臓酵素による心筋の損傷により.心筋収縮が抑制され.一回拍出量が減少すること。
(iv) 二次感染や敗血症では.毒素が心筋にダメージを与える。
(10) 消化管出血：上部消化管出血は.胃・十二指腸粘膜のびらんやストレス性潰瘍によるものが多く.まれに脾臓や門脈の塞栓や食道静脈瘤の破裂による門脈高血圧によるものがあります。 下部消化管出血は.膵臓壊死が横行結腸を貫通して起こることがあり.予後は非常に悪いです。
(11）皮膚変化：膵臓壊死が高度になると.血液.膵酵素.壊死組織液が筋膜や筋層を介して腹壁に浸透し.腹部両側の皮下に灰紫色の皮膚（Grey-Turner sign）や臍周囲皮膚のあざ（Cullen sign）がしばしば認められます。
(12）黄疸：黄疸は発症後1〜2日で出現し.主に肥大した膵頭部による総胆管の圧迫による一時的な閉塞性黄疸が多く.通常は数日以内に消失します。 黄疸が持続して深くなる場合は.総胆管や頸部腹部の埋没結石が原因であることがほとんどです。 発症2週目以降に黄疸が出る場合は.通常.総胆管を圧迫している膵臓膿瘍や嚢胞の合併症が原因です。 少数の患者では.肝細胞障害を併発することにより.肝細胞性黄疸が生じることがある。
(13）胸腹水：膵液や壊死した組織が腹腔や腸間膜に漏れたり.後腹膜から胸管に入ると.腹膜炎や胸膜炎を生じ.ほとんどが血性または紫褐色の胸腹水となり.アミラーゼ含量が異常に高くなります。 多量の胸水は呼吸困難を引き起こし.多量の腹水は圧迫症状をもたらし.呼吸困難や腹痛・膨満感を悪化させる。
(14）偽嚢胞：多くは発症後3～4週間で形成され.線維性または肉芽組織の嚢胞壁に包まれた膵液の貯留物である。 大きな嚢胞では.圧迫感や腹部膨満感などの症状が出ることがあります。 腹部に腫瘤が触知されることが多く.圧迫痛があります。 嚢胞の壁が破裂したり亀裂が生じると.嚢胞内の膵液が腹腔内に流れ込み.膵臓由来の腹水が発生する。
(15）感染症：細菌感染による二次的な膵臓および膵臓周囲腺の壊死で.発症後4～6週間で膿瘍を形成する。 膵周囲膿瘍の境界は不明確で.膵体尾部の前方に位置することが多いが.後方に位置することもあり.上行結腸.下行結腸.小腸腸間膜の根部にまで及ぶこともある。 高熱.白血球数の持続的な上昇.持続的な腹痛と高アミラーゼ血症があり.腹部診察で心窩部腫瘤を触知することがあります。 局所的な感染が全身に広がると.敗血症を発症する。 初期にはグラム陰性桿菌が優勢で.後期には混合することがある。
(16）凝固異常：重症膵炎の患者さんでは.血液の凝固性が亢進していることが多く.血栓症や局所循環障害.さらには播種性血管内凝固症候群（DIC）を発症する可能性があります。
(17) 膵臓脳症：精神異常.意識障害.幻覚や妄想を伴う躁病.脳波の異常な変化などが現れる。 脳細胞のホスホリパーゼA損傷を伴い.広範な脱髄の変化を引き起こします。
(18）多臓器不全：急性重症膵炎は.急性呼吸窮迫症候群.急性腎不全.循環不全.消化管出血.膵臓脳症.敗血症.DICなどの多臓器不全と同時に発症することがあります。 多臓器不全の場合.死亡率が極めて高くなります。
4.重症急性膵炎を引き起こす要因にはどのようなものがありますか？
軽度の急性膵炎を引き起こす原因と同じですが.胆道疾患.多量の飲酒や過食.高脂血症.糖尿病性ケトーシスなどによって誘発される膵炎は.急性重症膵炎に進行しやすいとされています。
5.重症急性膵炎はなぜ起こるのか？
軽度の急性膵炎と同様に.膵管の閉塞により膵液の排出が悪くなり.膵臓組織内の膵酵素が活性化し.膵臓が自己消化することで炎症が誘発されることが根本的な原因である。 膵臓酵素が膵臓とその周辺組織を消化する悪循環が持続し.やがて多臓器障害を引き起こすのです。 一方.膵臓では.血小板活性化因子（PAF）.腫瘍壊死因子（TNF）.インターロイキン2.6.8（IL-2.IL-6.IL-8）など様々な炎症性サイトカインが炎症メディエーターとして局所および全身性の炎症を媒介します。 PAFは.全身性炎症反応症候群（SIRS）の発症に重要な役割を果たします。
6.重症急性膵炎をどう診断するか？ 重症急性膵炎かどうかは.どのように判断したらよいのでしょうか？
急性膵炎は他の臓器にダメージを与えるのに時間がかかるため.重症急性膵炎の診断は発症から48時間後に行われることが多いです。 診断には厳密な臨床基準があり.現在はRanson基準やAPACH II基準が一般的に用いられていますが.正確な判断を下すには経験のある消化器内科医が必要です。
一般に.腹膜炎の症状を伴う持続的な止まらない激しい腹痛.補正不能な低血圧とショック.電解質異常.持続的な高体温.呼吸困難の早期発症.持続的な乏尿を伴う膵炎の発症は.重症急性膵炎の発症を示すことが多いのですが.このような膵炎の発症は.膵臓の機能不全が原因です。
7.重症急性膵炎と混同しやすい病気.鑑別が必要な病気は何ですか？
(1) 消化性潰瘍穿孔：消化性潰瘍の既往があり.突然の発症.腹部板状強直を伴う激しい腹痛.肝動脈の消退.腹部平板X線で横隔膜下の遊離ガス.血液アミラーゼの中程度の上昇.通常正常値の2倍以下であること。
(2）胆石症.急性胆嚢炎：疝痛発作の既往があることが多い.痛みは右上腹部に多く.右肩の痛みを伴うことが多い.発作時に黄疸が出ることが多い.マーフィーサイン陽性.右上腹部に圧迫痛.反跳痛.筋緊張があることがある.血液・尿アミラーゼは軽度の上昇がある.超音波・CT検査で胆嚢炎や胆石が認められる.などがあります。 血中アミラーゼが正常値の3倍を超えると.急性膵炎の併発を示します。
(3) 急性腸閉塞：主に臍の周囲に起こる発作性の腹痛.嘔吐.腹部膨満.肛門分泌.排便停止.甲高い腸音と腸の模様.血清アミラーゼは軽度に上昇することがあり.X線では気液平面など腸閉塞の徴候が見られる。
(4）腸間膜血管塞栓症：高齢者.高脂血症.心疾患患者に多く.発症は急激で.激しい腹痛.腹部膨満.発熱.血性腹水.ショック.腹膜刺激症状があり.血清アミラーゼは軽度の上昇を示し.腸間膜血管撮影では血管閉塞の兆候を示すことがあります。
(5) 狭心症または心筋梗塞：冠動脈疾患の既往があり.多くは心房部の圧迫感や痛みで発症する。 急性膵炎に似た上腹部の痛み.血液や尿のアミラーゼは正常だが.心電図に心筋虚血や心筋梗塞の変化が見られる.心筋梗塞ではCPK.AST.LDHなどの心酵素が上昇する.などがあります。
(6) その他：急性虫垂炎.腎疝痛.脾臓破裂.子宮外妊娠破裂や急性腹痛.尿毒症を伴う糖尿病性ケトアシドーシスなどとの鑑別が必要なファションがあります。
8.重症急性膵炎の診断を確定するために.どのような検査が有効ですか？
(1) 血中白血球：常に20×109/L以上であること。
(2) 血中アミラーゼ及び血中リパーゼが減少することなく持続的に上昇する。
(3) 血中カルシウムの持続的な低下で.適時積極的な補給によっても改善されない場合。
(4) 血清ビリルビン値が持続的に上昇し.減少しないこと.血清アルブミン値が持続的に減少すること。
(5)凝固機能の進行性の悪化。
(6) 腹腔内CTでは.大量の膵周囲滲出液と広範な壊死が認められ.偽嚢胞や膿瘍形成が見られる。
9.重症急性膵炎をどう治療するか？
治療の原則は.軽症・重症の急性膵炎と同じで.膵液の分泌を抑え.膵臓の自己消化が継続しないようにし.様々な合併症の出現を予防・制御することである。
具体的な対策は.基本的に軽症急性膵炎と同じですが.バイタルサインの監視.各種合併症の早期発見と適時管理に重点を置くことが必要です。
胆道性膵炎で黄疸が出た場合.早期に内視鏡的オドリオトミー術を行い.胆管の減圧・ドレーン.埋没胆石の除去を行うことで.胆道性急性膵炎の原因を取り除き.死亡率を低下させることが可能です。
感染性膵臓壊死が確認されたら.直ちに壊死のデブリードメントを行う必要があります。 まだ感染による二次的な壊死でない場合は.内科的治療を続けながらよく観察し.状態の変化に応じて手術するかどうかを決めるとよいでしょう。
膵臓膿瘍の治療には.外科的ドレナージと経皮的ドレナージがあります。
膵仮性嚢胞は.外科的治療.経皮的穿刺・ドレナージ.内視鏡的ドレナージが可能です。
診断がはっきりせず.腹部臓器の穿孔や腸管壊死が疑われる場合は.帝王切開を行う。
10.重症急性膵炎の薬物治療と予防における注意点は？
重症急性膵炎の薬物治療と予防は.基本的に軽症急性膵炎と同じですが.経腸・非経口栄養剤の使用に重点が置かれます。 重症急性膵炎の患者さんは.かなりの期間食事ができず.体内の異化作用が強い状態にあるため.栄養補給が非常に重要です。 病気の初期には.新鮮な血漿を適時補充することに重点を置いて.完全非経口栄養法（TPN）が使用されます。 腸閉塞が解除されたら.できるだけ早く空腸挿管による経腸栄養（EN）を行い.腸管粘膜機能の維持と腸内細菌転座による膵臓壊死や感染症の予防に努めます。 低脂肪でアミノ酸が豊富な経腸栄養剤を選択し.注入速度や量を厳密に管理することが望ましいとされています。 患者の体が経腸栄養剤の全量に耐えることができない場合は.経腸栄養剤と非経口栄養剤を併用する。
11.重症急性膵炎の予防と治療における食事管理はどうすればよいですか？
(1)高脂肪食を避ける。
(2)一度にたくさん食べ過ぎないようにする。
(3)アルコールの摂取を控える 胆道疾患患者は完全に禁酒すること。
治療中は.腹痛が完全に和らぎ.腹圧がなくなり.腸の音が正常になったら.無脂肪の水分から始めて.徐々に普通の食事に戻し.回復過程は徐々に行い.脂肪分の多いものを急に食べ始めることは避けてください。