現代の腫瘍診断技術や治療法の向上に伴い.悪性腫瘍の生存率は著しく向上しています。 腫瘍の発生率の向上と腫瘍による生存期間の延長は.必然的に全身への転移の可能性を高めることになります。 骨転移で最も多いのは肺がん.次いで乳がんです。 転移の約9割を占める肺がん.乳がん.前立腺がん.腎臓がん.甲状腺がんは.「骨にやさしい腫瘍」と言われています。 そのため.転移性骨腫瘍は「骨転移性がん」とも呼ばれます。 骨転移の発生率は.肝臓.胃.腸管などの悪性腫瘍など.いわゆる “骨を嫌う腫瘍 “の発生率の増加により.増加しています。 2％の患者さんでは.いまだに原発部位を見つけることが困難な状態です。
肺と肝臓に加え.骨格系は腫瘍の転移の3番目に多い部位であり.その半数以上は脊椎への転移である。 脊椎に転移する腫瘍の大部分は.脊柱管の外側に位置しています。 ほとんどの転移は脊髄の前側または後側に位置し.純粋な意味での後側にはほとんど存在しない。 脊椎全体の中では.腰椎が最も多くなっています。 しかし.胸椎の脊柱管の容積は比較的小さいため.脊椎転移の70％は胸椎.特にT4-7に症状を生じます。
脊椎転移の患者さんの大半は.脊髄痛や神経痛があり.10％の患者さんでは脊髄痛が最初の症状です。 5～10％の患者さんでは.脊髄圧迫が最初の症状です。
転移性脊髄腫瘍の平均生存期間は10ヶ月です。 脊髄圧迫により半身不随や馬尾症状（失禁）に至った場合.介護負担が増えるだけでなく.患者さんのQOLが低下し.生存期間が短くなる。 脊髄神経症状発症後の平均生存期間は.わずか3ヶ月です。
脊椎の転移性腫瘍は.腫瘍が広がり.進行した段階であることを意味します。 どのような治療でも病気の経過を変えることはできません。 治療の目的は.痛みをコントロールし.神経機能を可能な限り維持することです。 一般的に.脊椎の転移性腫瘍は緩和的な治療となります。
転移性骨腫瘍の治療は.包括的なものです。 予後は原発腫瘍の性質や生物学的性質と密接な関係があるため.化学療法.放射線療法.ホルモン補充などの原発腫瘍の治療は特に重要である。 ジホスホネート製剤や局所放射線治療により.腫瘍の増殖を抑制し.痛みを和らげることができます。 痛みや脊髄損傷の原因として.腫瘍の破壊.圧迫.病的骨折.それに伴う脊髄の不安定性などが挙げられます。 そのため.減圧や固定などの外科的アプローチも.痛みをコントロールし.神経機能を維持するのに役立ちます。 では.どのような患者さんに外科的治療が必要なのか.また.どのように行うのかが.以下での議論の焦点となります。
手術の目的
脊椎の転移性腫瘍において.手術の主な目的は.痛みのコントロール.神経や脊髄の機能の維持・改善.患者さんの生存の質の向上.さらなる治療やケアの円滑化にあります。
手術の適応
手術治療の予後は.患者の適切な選択と密接に関係しています。 緩和治療として.手術の目的を達成するためには.手術の適応を厳密に管理することが不可欠です。
1.急激な進行や突発的に発症した対麻痺。 麻痺の結果.減圧が間に合わなければ.完全で不可逆的な麻痺が生じることがあります。 このタイプの患者さんには緊急手術が必要です。 脊髄の機能を可能な限り保存し.回復させるためです。
2.脊椎の不安定性と病的骨折脱臼。 脊椎の不安定性は痛みを引き起こし.治療は固定化です。 脊椎を安定化させることで神経症状を改善することができ.そのうち80～100％の患者さんが痛みから解放されます。 一方.放射線治療では.椎体の縦方向の圧迫を治療することはできません。放射線治療に感受性のある腫瘍（リンパ腫.神経芽細胞腫.精細胞腫.骨髄腫）であっても.効果が現れるまでに数日かかる。 脊髄損傷の可能性がある病的骨折転位。 手術は.脊髄機能のさらなる障害を防ぐ役割がある。
3.組織学的診断が不明である。 脊髄転移の診断が不明な場合.診断的手術で治療することができます。 原発巣の発生源を特定することで.原発巣のコントロールを実施することができる。
4.放射線治療が有効でない.または放射線治療に鈍感な腫瘍であることが判明している。
手術の適応
1.脊髄腫瘍の治療は緩和的であり.脊髄放射線療法が選択される治療法である。 手術の利点と手術の危険性のバランスをとる必要がある。 脊髄転移のある患者は腫瘍が進行しているため.中には悪液質あるいは末期状態に至っているものもある。 重度の合併症を持つこれらの患者には.支持療法を最優先とし.手術のリスクを評価し.患者が手術に耐えられるかどうかを判断する必要がある。 手術に耐えられそうにないと推定される患者さんに対しては.慎重に手術を行うべきである。
2.脊椎の転移性腫瘍の平均生存期間は10ヶ月である。 生存期間が3ヶ月未満と短い場合は.手術の相対的な反意図となります。 生存期間のどのような推定値も臨床とは異なるが.実行可能な評価システムが必要である。 この評価システムには.徹底した病歴.身体検査.検査データ.画像データを含める必要がある。 現在.最も一般的に使用されているのは.オランダモデルのスコアリングシステムである。 生存率は.Karnofsky Performance Scale (KPS).主焦点.内臓の病変に基づいて予測される。 その結果によって予後を3群に分け.A群：合計スコア0～3.生存期間中央値3ヶ月.B群：合計スコア4～5.生存期間中央値9ヶ月.C群：合計スコア6.生存期間中央値18.7ヶ月としました。
3.リンパ腫や多発性骨髄腫などの放射線治療感受性病変では.短期間の放射線治療で痛みを軽減でき.放射線治療で良好な局所制御が可能である。 そのため.放射線治療に感受性があることが分かっている腫瘍には放射線治療が望ましい。
4.完全麻痺が24時間以上続いている場合。 一般的に脊髄の機能を回復させることはできません。 そのため.外科的な治療は必要ありません。
5.多区画の転移がある場合。 多段階減圧術では.手術が外傷的であり.固定器具の固定が困難である。 したがって.多段階の転移に対しては.手術を慎重に検討する必要がある。
手術方法
1.神経ブロック
重度の仙骨痛に対しては.神経根の剥離が可能である。 脊髄視床筋膜切開術や脊髄筋膜切開術で疼痛緩和が可能です。 しかし.薬物療法.放射線療法.その他の手術法で痛みを効果的にコントロールできるため.神経ブロックは一般的に使用されていません。
2.椎弓切除術
当初.単純な椎弓切除術で脊髄への圧迫を軽減することが期待されました。 しかし.大規模なレトロスペクティブ研究の結果.この治療法はごく少数の患者さんにしか有効でないことが判明しました。 さらに研究を進めると.放射線治療を加えても.椎弓切除術による除圧グループと非外科グループとの間に転帰の有意差はないことが判明した。 転移巣の多くは脊髄の前側または後側に存在するため.純粋な意味での後方ということはほとんどありません。 そのため.後方だけでは腫瘍から脊髄や神経根を完全に除圧することはできません。 特に前方の椎体が崩壊している患者では.後方からの減圧だけでは脊椎の不安定性を悪化させる可能性があります。 椎弓切除術後の罹患率・死亡率は10～15％.障害率は35％と高くなることもあります。 したがって.後方椎弓切除術を伴う単純な後方減圧術はほとんど適応されない。
3.病変椎体の切除で脊髄減圧と内固定を行う。
生存期間が6ヶ月以上.孤立性転移.成長速度の遅い腫瘍.脊柱管外の腫瘍に最も適している。 したがって.乳がん.甲状腺がん.前立腺がん.腎臓がんなどは.メラノーマや肺がんとは対照的に.より適切です。 経験豊富な外科医であれば.前方法と後方法を組み合わせて.1段階で椎体全摘出術を行うことができます。
（1）前方アプローチ
転移の60％以上は前方椎体にあり.後方付属器のみの転移は少ないです。 したがって.腫瘍の切除と除圧.骨移植による内固定を行う前方アプローチは.合理的で有効な選択肢である。 胸鎖乳突筋の片側に沿って切開すると.頸椎とT1-T2椎体の前方が露出します。 肩甲骨を持ち上げるか.開胸アプローチで上部胸椎を露出させることができます。 経胸壁アプローチでは.下部胸椎を確認することができます。 胸腹部切開でT11とT12を.大転子切開で腰椎の上部を確認することができます。
(2) 後方アプローチ
後方アプローチでは.脊髄の早期発見と確認.後側部病変の管理.後方強・長区間固定の適用.多区間病変の安定化.矢状不均衡の管理.軽度不安定性による疼痛などが可能です。 後側方アプローチの改良型である後側方アプローチでは.椎体の後方にアクセスすることができます。 腫瘍が椎体の後方に位置する場合.特に腫瘍がペディクルに浸潤し.後方構造に広がる場合は.経椎体アプローチが一般的な手術方法となる。 関節隆起部を切除した後.ペディクルを除去し.椎体の後面にアクセスします。 両側の経腔切除術では.椎体の全切除が可能です。 しかし.最大50％の合併症が報告されている。 胸椎では.横肋骨切除を伴う後側方アプローチも選択肢の一つである。
4.低侵襲・内視鏡
これには.内視鏡補助による脊椎減圧術.後方骨膜矯正による経皮的椎体形成術.画像誘導による低侵襲腫瘍切除・脊椎再建.経皮的ペディクルス固定術があります。
経皮的椎体形成術は.簡単な手術です。 椎体病変から腫瘍組織をペディクルを通して取り出し.骨セメントを注入して椎体の強度を高め.高さをある程度回復させることで痛みを緩和させます。 この治療法は侵襲が少なく.局所麻酔で行うことが可能です。 経皮的椎体形成術は.溶骨性病変がある患者.椎体の後縁が無傷である患者.全身麻酔に耐えられない激しい痛み.神経根圧迫の明確な兆候や症状がない患者.他の治療法が失敗した患者に適しています。 主な合併症は.骨セメントの漏出.硬膜の圧迫.肺塞栓症などです。
外科的アプローチの選択
外科的アプローチの選択は.個別に行う必要があります。 外科的アプローチの選択は.患者の状態との関連で考慮する必要があります。
手術は脊髄の減圧を目的とするものです。 前方アプローチでは.椎体の切除と脊髄の前面からの腫瘍の圧迫を解除することができます。 後方アプローチでは.片側または両側の後外側の除圧を行い.硬膜嚢や神経根の周囲を除圧することが可能です。
通常.病変が椎体にあり.前方および前外側からの圧迫を引き起こすため.前方または前外側からのアプローチで椎弓切除術が行われます。 外側病変の場合は.後外側切開で行うこともあります。 後外側構造に孤立した転移はまれで.椎弓切除が可能です。 腫瘍が髄外管や髄内にある場合は.広範囲の椎弓切除術が必要です。
頚頭蓋関節や腰仙部では.外科的露出が侵襲的で.前方固定やインストゥルメントの設置が困難である。 これらの患者では.後方からの除圧と固定がより良い手術アプローチとなる可能性があります。
腫瘍が隣接する1つまたは2つの椎骨に関与している場合は.前方アプローチが望ましいです。 これは以下の理由からです。 直接減圧が可能であり.融合器具で再建することができる。 隣接する椎骨が3つ以上ある場合は.後側方除圧が必要になることが多い。 これに後方固定術を併用する。 あるいは前方-後方アプローチの併用。
背骨の複数のセグメントが関与している場合。 病変部に隣接する椎体の皮質骨密度と強度を決定することが重要である。 隣接する椎体が骨粗鬆症の場合.前外側除圧術と前方固定術は不可能な場合があります。 このような患者には.後側方除圧術と後方固定術が安全な選択肢となる可能性があります。
いずれのタイプの切除除圧術も.脊椎の不安定性をもたらします。 そのため.脊椎を安定させるために内固定具が必要です。 余命が長い場合は.自家骨移植と内固定具を併用するのがよいでしょう。 そうでない場合は.骨セメントで即座に安定を得ることができます。