目的 下垂体膿瘍の臨床的特徴および管理について検討する。 方法 1998年8月から2007年8月までに病理学的に確認された下垂体膿瘍6例の臨床的特徴および管理について後方視的に検討した。 結果 6例が7回入院し.1例は術前に下垂体腫瘍と誤診.2例は強く疑われ.4例は術前に明確に診断された。 6例とも片鼻下垂体膿瘍切除術を行い.うち3例は経鼻内視鏡治療を行い.6ヶ月から2年間再発なくフォローアップされている。 結論 下垂体膿瘍の治療には，術前の明確な診断と積極的な外科的治療が重要であり，経鼻内視鏡の応用が期待される。
下垂体膿瘍（PA）は臨床的には非常に稀で.鞍部腫瘍の約0.3％～0.5％を占め1.術前診断が困難な疾患である。 本論文では，1998年8月から2007年8月までに病理診断された下垂体膿瘍6例をレトロスペクティブに分析し，その臨床的特徴，診断，外科的治療について考察した。
材料と方法
I. 一般情報
1998年8月から2007年8月までに病理学的に下垂体膿瘍と確認された6例が入院し.そのうち2例は男性.4例は女性.年齢は15〜60歳.平均年齢は34.5歳であった。 罹患期間は半月から5年であった（表1参照）。
II. 臨床症状
術前の発熱は4例で，最高39℃，最低38.5℃，病歴は半月から4カ月，1例は院外診断の翼状副鼻腔炎が明らか，残り3例は明確な感染歴はなく，発熱のみが初期症状で，頭痛，倦怠感，吐き気，嘔吐を伴い，うち1例は発熱と頭痛で神経内科で保存療法後3カ月後に退院となった． 1例は神経内科で3ヶ月の保存的治療を行った後.脳神経外科に入院した。
画像表示
3例は下垂体腫大でiso-T1.iso-T2信号.境界明瞭.内部信号均一.明らかな増強なし.2例は典型的な円周方向の増強を示し.うち1例はiso-T1.iso-T2均一信号.他は不均一信号（図1参照）.1例は短T1.長T2.輪郭明瞭.不整.明らかな増強であった。
図1：症例3のMRIフィルム
下垂体拡大.下垂体内部の不均一な信号と顕著な円周方向の増強（翼状片洞の感染粘膜の肥厚として翼状片洞内に不規則な円周方向の増強が認められる。）
IV.外科的治療
6例とも片鼻下垂体膿瘍切除術を行い.初期の3例は顕微鏡検査.最近の3例は直接経鼻内視鏡検査で治療した。 1例は発熱と頭痛のため3ヶ月間保存療法を行い神経内科を退院後，発熱と多飲症で再度脳神経外科に入院した。4例は鞍部基部の骨が薄くなり硬膜の緊張が強く，1例は骨と硬膜が破壊され翼状片洞に膿が流れ込み翼状片洞の粘膜肥厚を生じていた． 切開前に硬膜が無傷だった5例では.穿刺吸引を行い.3例で黄白色の膿が採取されたが.2例では膿瘍腔が完全に形成されていなかった。 膿や壊死組織を採取して細菌培養を行い，膿や膿腔を丁寧に除去した． 翼状副鼻腔に炎症がある症例では翼状副鼻腔の粘膜と壊死した骨の一部を除去し，生理食塩水，3％過酸化水素液，ゲンタマイシン溶液で繰り返し洗浄し，ゲンタマイシン溶液を染み込ませたゼラチンスポンジで鞍部と翼状副鼻腔に充填を行った． 鼻腔内視鏡検査を行った直近の3例では.鼻腔内は満たされていなかった。 黄色ブドウ球菌2例.連鎖球菌1例の計3例で病原性が認められ.残りの3例では病原性は認められませんでした。
結果
6ヶ月から2年のフォローアップで再発はなかった。 発熱を主訴とする4例では症状が消失し.視力低下の2例では病歴が長い（5年）ため大きな改善は見られなかったが.もう1例（1年）では視力が大幅に改善し.多尿の1例ではまだ尿量がやや多いものの大幅に減少し.生理不順の1例は術後3カ月で正常な生理が戻った。
ディスカッション
I. 病因
下垂体膿瘍は臨床的にはほとんど見られず.その形成原因は未だ不明である。 関連文献によると.その病因は一次性と二次性の2つに分けられると報告されています2。
(i) 一次性：髄膜炎.化膿性翼状副鼻腔炎.海綿静脈洞の血栓性静脈炎などの血行性または隣接構造の炎症性病変の広がり。
二次性：下垂体腺腫.頭蓋咽頭腫.ラスキー嚢胞などの鞍部病変.あるいは下垂体腫瘍切除に続発することが多く.かなりの割合で感染巣を見つけることができない。3 下垂体嚢胞には.G+球菌.G-球菌.嫌気性菌.真菌.酵母など頭蓋骨内の他の部分の膿瘍と同じ幅広い病原細菌スペクトラムがあるが.G+球菌は最もよく見られる。4.5 本症群においては.以下の通り。 培養により病原性が確認されたのは3例で.そのうち2例は黄色ブドウ球菌.1例はストローグリーン連鎖球菌であった。 残りの3例は病原性細菌が培養されなかったが.これは術前の抗生物質の適用と不完全な培養条件が関係していると考えられ.関連文献とも一致している6。
II. 診断
病変の位置が特殊なため.手術前に診断を確定することが難しく.誤診されることも少なくありません。 私たちのグループ6例では.1例は術前に下垂体腺腫と誤診され.2例はその疑いが濃厚であった。 診断が困難な理由は.主に次のようなものであった。
(1)罹患率が低いこと。 私たちのグループの9年間で.手術で確認されたのはわずか6例であり.臨床関係者のこの病気に対する警戒心や認識不足がうかがえます。
(2)症状の特異性がないこと。 このグループの6例のうち.2例は明らかな発熱症状がなく.誤診された1例は視力低下のみを示した。
(3)典型的な画像診断はまれである。 下垂体卒中の誤診の報告もある。7 ほとんどがMRIの信号が変動する下垂体の肥大のみで.数名が嚢胞性下垂体腫瘍や頭蓋咽頭腫に類似しており.診断が困難であった。 このグループの症例を分析し.さまざまな報告7を参照しながら.筆者は.下垂体膿瘍は.以下のものがある場合に強く疑うべきであると考えている。
(1) 隣接部位からの感染歴の有無にかかわらず発熱を繰り返すもの.特に鞍部嚢胞性腫瘍のある成人では。
(2) 下垂体腫瘍が疑われる.または確認され.重大なぶどう膜炎症状を併発している場合。
(3) CTでは.鞍部または上鞍部の境界が明瞭な円形の低輝度または軽度低輝度の円形占有病変を示し.MRIでは.典型的な円周方向の増強を伴う短T1.長T2均一信号または長T1.長T2信号および等T1.長T2信号が明瞭な拡大した下垂体が描出されます。
(4）PAは下垂体組織の破壊・圧迫により下垂体機能低下やホルモン濃度低下を起こすことがあるが.機能性下垂体腺腫は下垂体ホルモンを各種分泌しホルモン濃度を高めるため.発症時の内分泌検査は鑑別点のひとつとなる可能性がある。
(5）細菌性髄膜炎.特に敗血症性髄膜炎と下垂体腫瘍の疑いまたは確定診断が併存していること。
(6) CSF鼻腔漏を伴う頭蓋底骨折の既往があり.視神経交差症候群や内分泌機能障害を伴うもの。
(7) 鞍部基部の広範な破壊.特に翼状片洞の粘膜が増強している場合は翼状片洞の滲出を示唆し.鞍部の小さな病変を併せ持つ画像。
III.外科的治療
下垂体膿瘍の治療は.早期診断.早期手術.適切な抗生物質治療が鍵であり.今回の6例はすべて手術で治療した。 現在.経蝶形骨手術は多くの学者によって尊重されている。8 これに基づき.我々は経鼻内視鏡的片鼻孔下垂体膿瘍切除術を実施した。 様々な報告9,を総合し.私たちの経験も合わせて.この手順では以下の点に注意すべきと考えている。
(1) 早期手術は.診断が明確な場合.あるいは疑いが強い場合に実施すること
(2)周術期には術前抗生物質を使用すること
(3) 硬膜を開く前に術中穿刺・吸引を行い.診断をより明確にすること。
(4) ドレナージと嚢胞壁の除去を容易にするため.硬膜の開口部をできるだけ大きくする。
(5) 可能な限り膿瘍壁を完全に除去する。
(6) 脳脊髄液の漏出や頭蓋内感染の原因となる鞍部中隔の損傷を避ける。
(7）翼状片洞複合感染の場合は.翼状片洞粘膜と浸潤した骨をできるだけ完全に除去する。
(8) 過酸化水素水.抗生物質.生理食塩水で手術部位を繰り返し洗浄する。
(9) 抗生物質溶液を浸潤させたゼラチンスポンジによる鞍部および翼状片洞充填(
(10)術後経過観察のための抗生物質。 ある学者は.3〜4週間の適用を提唱している10.我々は一般的に約2週間で把握し.効果は良好である。 病原性細菌と感受性のある抗生物質が検出できれば.それらを選択することができる。
(11) 患者の多くは内分泌機能低下症であるため.術後に少量のホルモン剤をルーチンに塗布することが可能である。 経鼻内視鏡は.従来の顕微鏡と比較して.照明が良い.直視できる.死角がない.術後のタンポナーデが不要などのメリットがあり.その将来性は高いと考えますが.術者の手の調整への要求が高いのも事実です。
IV.術後合併症
中国ではTao Weiら11が術後42.2％に低ナトリウム血症を.Zhang Minshengら12が下垂体膿瘍術後に下垂体腺腫の再発を認めたと報告している。 このうち発熱を主訴とする4例は消失.視力低下2例.長期（5年）の1例は軽快.1例は視力の改善が顕著.多尿1例はまだ若干多いが顕著.月経異常1例は術後3カ月で正常に月経がきたと報告した。 月経不順の患者1名は術後3ヶ月で正常に戻り.6ヶ月から2年の経過観察で再発はなく.症例数が少ないことと経過観察期間が短いことが関係していると思われるが.重大な合併症はなかった。
文献によると.鞍部大型腫瘍と未治療の下垂体膿瘍を併発した場合の死亡率は最大50％.髄膜炎下垂体膿瘍を併発した場合の死亡率は45％です12。したがって.早期診断.適時手術.妥当な抗生物質治療が下垂体膿瘍の予後改善の鍵であり.経鼻内視鏡の有望な応用は推進するに値すると言えます。