神経因性膀胱は単一の疾患名ではなく.神経病変により膀胱や尿道の機能に異常が生じ.その結果.さまざまな合併症を引き起こす疾患群の総称である。 中枢性障害.末梢性神経障害.手術や外傷による神経障害.神経系を侵す一部の感染症など.さまざまな神経障害が含まれます。 膀胱・尿道機能の変化による影響は多岐にわたるため.正確な評価と適時適切な管理により.腎機能障害などの有害合併症を効果的に回避し.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させることができます。
神経因性膀胱に対するリハビリテーションの原則
1.バランス膀胱の概念と神経因性膀胱の治療目的について
神経因性膀胱の管理では.上部尿路機能の温存が治療の主眼となり.上部尿路に損傷を与える恐れのない「バランスのとれた膀胱」の確立と維持が治療の主な目標となります。 多くの場合.神経因性膀胱の患者さんは正常な排尿機能を取り戻すことはできませんが.「バランス膀胱」を確立するための治療が必要です。基本的には.膀胱の機能バランスを新たに調整し.低圧の尿溜りと大きな膀胱容量.尿道カテーテルを使わずに膀胱を空にできること.そして尿道が存在しないことを実現することが必要なのです。 基本的な条件は.尿道カテーテルなしで膀胱を空にできること.失禁がないこと.上部尿路の機能が損なわれていないことです。 膀胱の機能を回復させるのとは異なり.「膀胱のバランスをとる」というのは必ずしも生理的なバランスを回復させることではなく.機能的なバランスを重視することである。例えば.尿道抵抗を減らして膀胱の空きを得るための起立性収縮の不全に対応する.不完全または機能亢進した尿道括約筋を人工括約筋に置き換えるなどである。
2.治療計画選択の基礎となるウロダイナミクス所見
神経因性膀胱の臨床症状は排尿障害一色ですが.膀胱尿道の解剖学的・機能的な病態変化は.神経損傷部位や病状の経過によって大きく異なります。 したがって.神経因性膀胱の管理においては.神経損傷の病歴.検査.画像診断だけに頼っていては治療ができないのです。 ウロダイナミクスは.膀胱尿道の機能の変化を調べるもので.同時撮影を加えることにより.膀胱尿管逆流.膀胱憩室.内括約筋機能障害などの膀胱尿道の解剖学的異常も明らかにすることができます。 また.ウロダイナミクス所見は神経因性膀胱の分類の重要な基礎であり.神経因性膀胱の管理は.神経学的病歴と検査だけでなく.ウロダイナミクス検査の所見に基づく必要があります。
3.原疾患の積極的な治療と定期的なフォローアップ
原発性神経障害が治癒・回復可能な場合は.原発性病態の治療を行い.比較的安全な「バランス膀胱」の状態にし.その後.膀胱尿道機能の回復を促すことが可能です。
神経因性膀胱の原因となる神経症状は.ダイナミックで変化の方向が一定しない傾向があるため.それ自体で改善したり治癒したりするものもあれば.より神経症状が進行方向に進んでいくものもあります。 このように.神経因性膀胱の状態もダイナミックであるため.神経因性膀胱の患者さん一人ひとりを厳格にフォローアップし.患者さんの状態に応じて治療方針を変更する必要があるかどうか.治療が必要な合併症が発生していないかどうかなどを判断する必要があります。
4.合併症の予防と治療.患者さんのQOL（生活の質）の向上
強制排尿筋の機能を保護し.水腎症や膀胱尿管逆流などの上部尿路合併症を積極的に予防・治療し.尿路感染症や尿路結石などの一般的合併症を治療し.排尿や導尿などの合理的な補助器具を使用して通常の個人生活・社会生活の維持.痛みの軽減.患者のQOLの向上を図ることです。
神経因性膀胱のリハビリテーション治療について
神経因性膀胱のリハビリテーションは.経済性.有効性.副作用の少なさなどの利点を持つ非常に重要な治療手段である。 神経因性膀胱患者の生涯を通じて.あらゆる体質の段階で様々な保存的治療の手段や考え方を用いるべきであるが.その適応は厳密にコントロールされるべきである。
1.行動療法
行動療法とは.下部尿路機能障害による身体機能へのダメージを軽減するために.膀胱の蓄尿・排尿機能を改善するための主観的意識活動や機能練習を行い.下部尿路機能の部分回復を実現するものです。 行動療法には.骨盤底筋体操.バイオフィードバック.膀胱訓練などがあります。
骨盤底筋体操（PFE）とは.「ケーゲル体操」とも呼ばれ.排尿コントロールを高めるために.骨盤底筋（主に挙筋）を自発的に収縮させる体操で.基本的な運動として.または他の治療の補助として行われます。 骨盤底筋の活動の正常・異常を音声や視覚信号でシミュレートするバイオフィードバックは.患者や医師が骨盤底筋エクササイズの正しさを理解し.効果を高めるために利用することができます。
2.排泄機能の管理
脊髄損傷.失禁.骨盤手術後の尿閉など.神経因性膀胱の機能障害を持つ患者さんには.膀胱を空にし.失禁の発生を最小限に抑えながら「バランスのとれた膀胱」を持ち.患者さんの生活の質を高めるための合理的な手段が必要です。
(1) マニピュレーションアシストボイディング
バルサルバ法（腹部緊張法）とクレド法（下腹部を手で圧迫する方法）がよく使われます。 この2つの方法は長年臨床で使われてきましたが.臨床経験上.腹部圧迫で膀胱を空にしやすくなる患者さんは多いものの.ほとんどの患者さんが空にできないことが分かっています。 ウロダイナミック画像では.これらの手技により膀胱内圧は上昇するものの.尿流量は少なく.残尿があることがわかります。 膀胱を空にするのが難しいのは.内括約筋と外括約筋の収縮と開放がうまくいかないためです。 特に骨盤底筋の完全弛緩性麻痺の患者さんでは.これらの操作によって機械的閉塞が引き起こされ.排泄時の画像では.上から下に押されることで骨盤底の高さにある尿道膜の歪み.変形.狭窄が確認されます。 この狭窄は逆行性尿路造影では発見できず.カテーテル挿入でも感じられず.内視鏡検査でも発見できない。 また.バルサルバ法やクレド法を長時間行うと.後尿道が圧迫され.前立腺や精嚢に尿が流入して.前立腺炎や精巣上体炎などの合併症を引き起こす可能性があります。 このような生理的でない高圧は.上部尿路の逆流を引き起こす可能性もあり.慎重に対応する必要があります。
膀胱圧迫は.鉗子活動の低下に伴う括約筋の機能低下が見られる患者のみに使用すること。 膀胱圧迫は.括約筋反射が亢進している患者や.起立性調節障害のある患者には禁忌であることを強調することが重要である。 また.膀胱・尿管・腎臓の逆流.男性付属器の逆流.各種ヘルニアや痔.症候性尿路感染症.尿道異常も禁忌とされています。 膀胱頸部および尿道近位部でα受容体の興奮性が高まっている患者には.α遮断薬を検討するか.尿道抵抗を減らして残尿量を減らすために膀胱頸部内切開術を行うことがあります。
(2)反射トリガー式排尿法
膀胱反射トリガーは.患者さんと伴走者が様々な手法で外部受容体を刺激し.起立筋の収縮を誘発します。 定期的な誘発排尿の目的は.反射性膀胱の制御を回復すること.すなわち.患者が排尿を必要とするときに膀胱の収縮を誘発することです。 この治療法は.主に仙髄より上の脊髄損傷患者に用いられるが.臨床効果はあまり満足できるものではない。 これは.排尿のための仙骨反射を誘発することによる膀胱収縮が非生理的であること.膀胱収縮が不随意かつ間欠的であること.90％以上の患者さんが膀胱強制筋と尿道括約筋の両方の相乗的機能障害により.排尿できない.あるいは尿の流れが遮断されるためである。 さらに.反射排尿は仙髄の非生理的反射であり.誘発するためには1日に数回誘発する必要があり.膀胱の形態変化.機能低下.水腎症.腎機能破壊などが報告されており.潜在的に危険な行為であると言えます。
したがって.ウロダイナミック検査やその他の関連検査は.トリガー排泄の開始時および実施中の両方で行う必要があります。 このトレーニングを実施するためには.以下の条件を満たす必要があります。
(i) 患者の膀胱容量とコンプライアンスが.カテーテル挿入なしで4時間維持されること。
尿の顕微鏡検査で②10WBC/HPF以下。
(iii) 発熱がない。
持続的な細菌尿を認めない。 この方法は.括約筋または膀胱切開術後の仙骨上脊髄損傷患者に.自発的反射排尿を維持・改善するために最も適しています。 トリガー式排尿は.次のような状態の患者には禁忌とされています：起立筋の収縮不良（収縮が弱すぎる.強すぎる.収縮が短すぎる.長すぎる）.トリガー式非協調性排尿.膀胱・尿管・骨盤の逆流.男性患者の精嚢や精管への流入.制御不能な自然反射障害.再発性尿路感染症の持続などです。
3.電気・磁気刺激療法
また.電気刺激は神経因性膀胱の治療に有効であることが示されています。 主に骨盤内の組織や器官.あるいはそれらを支配する神経線維や神経中枢を刺激することで.効果器に直接作用したり.神経経路の活動に影響を与えたりして.最終的に膀胱尿道の機能状態を変化させ.尿の貯蔵や排泄機能を向上させるのです。