発見当時は肥満度27.6kg/m2で.率先して甘いものをコントロールするも.食べたいものを食べ.血糖値の測定はしていなかったという。 この2年間.風邪や尿の違和感に悩まされながら.なんとか生き延びてきたが.病院での治療には消極的で.体重も減るどころか増えている。 この間.メトホルミンを断続的に服用するようになり.毎日規則正しく服用することはなかった。 今冬.肺炎のため当院呼吸器科に入院し.血糖コントロールのためメトホルミン0.5g 3/日.抗感染症治療を行い.発熱.咳などの症状は改善したが.血糖値は常に空腹時9〜10mmol/L.食後12〜13mmol/Lと高値を維持し.糖化ヘモグロビンは8.9％と確認し.過去3ヶ月間の自宅での血糖も高かったものと推測された。 そんな中.飛さんはそれでも肺炎が治っていることを示唆し.退院を希望してきた。 指導医である王医師は何度も彼女に声をかけ.糖尿病を定期的に治療するようアドバイスしたが.彼女はいつも「高血糖は大したことない」と無視した。 仕方ないので.王先生から「この患者さんをすぐに診てください」と救難信号が来て.駆けつけました。 長年.さまざまな糖尿病患者さんにお会いしてきましたが.全く注意を払わない患者さんもいれば.過剰に警戒して専門医以上の知識を持っている患者さんもいて.注意を払わない患者さんには「怖がらせる」.不安や恐怖を感じている患者さんには「なだめる」など.さまざまな対応で経験を積んでまいりました。 また.さまざまな患者さんに対応し.深刻に考えない人には怖がらせ.不安や恐怖を感じている人には.糖尿病はコントロールできる.大したことはないと「なだめる」経験を積んできました。 だから.「絶対に倒してやる！」と思ったんです。 病室に足を踏み入れると.フェイさんは最初はあまり私に関心を示さず.相変わらず血糖値の問題を治療する気もなく.退院を決意してあちこちに行動していたが.それでも礼儀正しくしていた。 そこで私は.血糖のコントロールが悪いと.糖尿病性腎症や眼底疾患.糖尿病性足の様々な重篤な合併症を引き起こすことを話し.彼女が真剣に考え.警戒してくれることを願って.足壊疽で足腰を失い.生活の質を失った患者を自分の目で見て.内分泌科に紹介することを提案し.ようやく渋々同意してくれたのである。 途中.「こんな糖尿病を真面目に考えていない患者さんが.血糖コントロール不能の結果を知らないなんて.真面目に考えて怖がるように知らせることが大事なんだ」と.嬉しそうに考えていました。
呼吸器科の医師に病状や転院のことを相談しようと出勤したところ.ある患者さんがやってきて.「フェイさんと同じ病棟の患者です」と言い.悲しんで泣いていた。 私はショックを受けて.あわてて駆けつけました。 なぜ泣いているのかと尋ねると.彼女は声を詰まらせながら.自分の病状を深刻に受け止めていないのではなく.病気の結果がいかに深刻かをずっと知っていながら.それに向き合おうとせず.ただ避けようとしてきた.それが改めて医師から指摘され真剣に受け止めるようになったことで.向き合わざるを得なくなり.これ以上避けることができなくなったのだと言ったのである。 私は.自分の判断ミスを内心で嘆きつつ.「血糖値はまだ十分にコントロールされているので.ちゃんと注意していれば大丈夫ですよ」と慌ててアドバイスした。 飛さんは徐々に落ち着きを取り戻し.今度は自分にとって理想的な計画を立て.また.治療に積極的に協力し.食事や減量をきちんとコントロールすることを決意して.午後の転院手続きを行いました。
また.8年前から糖尿病を患っている王さんは.40代で発症し.家族にも糖尿病の人がいなかったそうです。 しかし.なぜか血糖値の変動が大きく.コントロールがうまくいかず.ひょんなことから私のクリニックに治療に来られたのです。 その結果.彼はとても痩せていて.口数も少なく.元気もないことがわかりました。 そこで.入院を勧められた。 家族の説得もあり.ようやく納得してくれた。 入院後.本人や家族から話を聞いたり.入院中の様子を観察していると.王さんは情緒不安定なことが多く.一人で泣くことも多く.とても落ち込んでいることがわかりました。
また.前号の「糖尿病友の会」で紹介した患者さんは.定年退職を機にうつ病になり.それがきっかけで糖尿病が発症しました。 …上記のケースはほんの一例に過ぎず.私は診療の中でもっともっと多くの.さまざまな心の問題に遭遇していることを思い知らされます。 糖尿病は心身症であり.医師として治療を遅らせることのないよう.心理面に十分な配慮をすることが大切です。
研究により.心理的・社会的要因が糖尿病の発症や血糖値のコントロールに重要な役割を担っていることが明らかになっています。 うつ病や不安などのネガティブな感情は.慢性的な過度なストレス.対人関係の悪化.突然のライフイベントなどの社会的・心理的な悪影響と同様に.糖尿病の発症を引き起こします。 地震や大火災の後では.震災前に比べて糖尿病の発症率が大幅に上昇することが報告されています。寡婦化や転居などの大きなライフイベントを経験することは.潜在的な2型糖尿病の発症と相関があると言われています。 逆に.糖尿病そのものの発症や病状の悪化という出来事や.治療の面倒さから.うつや不安といった症状を引き起こし.糖尿病による心理的な問題を発症させることになるのです。 したがって.糖尿病の治療は五里霧中ですが.臨床の現場では.医師も患者も食事管理.運動.投薬に最も注意を払いますが.患者の心理的問題には十分に気を配っておらず.血糖コントロール不良の重要な原因はまさに鬱.不安などの有害感情の発生です。人が緊張.不安.恐怖.恐怖などのストレス状態にあると.交感神経の興奮.インスリンを抑制する ストレス.不安.恐怖.ショックなどのストレス状態になると.交感神経が興奮し.インスリンの分泌が抑制されます。 うつ病や不安などのネガティブな感情は.糖尿病患者の内分泌障害.不眠症.対処能力の低下などを悪化させ.病状を悪化させる可能性があります。
当科に入院している患者さんで.ある日家族と口論になり.血糖値が一気に10代半ばから30（mmol/L）に上昇した方がいましたが.感情が血糖値に与える影響がいかに大きいかを物語っていますね。 したがって.臨床の現場では.食事要因や運動.薬物療法とは別に.患者の血糖コントロールがいつも悪いと感じたら.決して糖尿病患者の心理的問題を無視してはならず.患者を取り巻く社会環境や本人の心の状態をフォローアップして観察しなければならない。 前述の王さんは.情緒不安定と不眠症で血糖値が大きく変動していましたが.心理カウンセリングの結果.血糖値は明らかにコントロールできるようになりました。 ですから.臨床医は常に患者さんに安静にしているか.どのように眠っているか.何が気になるかを聞いておかなければ.血糖コントロールは難しくなります。 糖尿病患者を前にして.薬物療法だけに頼るのではなく.社会や環境からの有害な刺激を是正・除去し.異常な心理状態を正常に戻すことに注意を払わなければなりません。 糖尿病患者を心身ともに治療してこそ.満足のいく結果が得られるのです。
糖尿病の心理的問題には特有の心理的特徴があり.医師はその心理的特徴をターゲットにして心理指導を行い.病気の回復を促進することができます。
1.否定と疑念の心理
病気の初期には.自分が病気であることを受け入れられず.否定や疑いの態度をとってしまったり.糖尿病は血糖値が高いだけで体に大きな影響はないと考え.病気に対してのんきな態度をとり.医師の診断が間違っているとまで疑い.食習慣を変えようとせず.治療を受けず.さらに病気を進行させることが多いのです。
対策：この段階では.患者さんに自信と希望を持たせ.糖尿病に関する知識.高血糖の危険性.治療が間に合わなかった場合に起こりうる合併症を根気よく丁寧に紹介し.病気の発症過程を理解させ.食事.運動.科学薬物への注意を強化し.病気に対する疑い.拒否.不注意などを克服できるよう援助する必要があります。
2.怒りと失望
一度診断されれば.生涯にわたって外因性インスリン療法に依存することになる患者さんもいますし.そうでなければ生命を脅かす代謝異常の原因となる可能性があります。 10代は学業.起業.恋愛の真っ盛りであり.治る可能性がないことを知り.一生食事をコントロールしなければならないことに.怒りを覚えることも少なくありません。 生きる権利や自由を奪われたと感じ.人生に自信を失い.うつ状態になり.一日中悲しみに溺れ.精神的に弱くなり.治療に対して否定的な態度を取るようになります。 また.思春期の子どもたちの中には.この病気を親の遺伝のせいだと考え.親に怒りを向ける人もいます。
対応：このような患者さんには.親切で誠実な言葉で接して信頼を得.良好な医師・患者関係を築き.カタルシス法で患者さんの心に溜まった悲しみ.攻撃性.怒りを吐き出し.昇華法で両価性を移し.糖尿病の治療の見通しについて繰り返し話し.患者さんが積極的に治療に協力できるような環境を整えること。
3.不安と恐怖
糖尿病は一生治りにくく.合併症も多い病気です。 また.患者さんは糖尿病についてほとんど知らず.誤解も多いため.将来や一生に影響するのではないかと心配し.死を恐れるなど不安や恐怖心を抱くようになります。 治療に対して過度な心配をし.感覚的なアレルギーや強いストレス.不眠を感じることがあります。
対応：医師は患者の訴えを根気よく聞き.心と心を通わせ.不安や恐怖の原因を理解し.言葉巧みに患者の気分をできるだけ早く落ち着かせ.患者を支え励まし.糖尿病に関する教育を適時に行い.食事の選び方や管理の仕方を指導し.患者のマイナス心理状態をそらすために生活スケジュールの作成や運動の積極的な実施を支援すること。 患者さんが自己調整し.感情の主人となれるように導くことで.自分の状態と向き合い.人生を正しく扱うことができるようになり.心理的障壁が緩和されます。
4.自責の念にかられる心理
患者は病気のために家族の面倒を見ることができず.長い年月の治療には多くの費用が必要で.家族は経済的に困難であることに罪悪感を抱き.家族の負担になっていると考えるようになる。
回答：現時点では糖尿病を完治させることはできませんが.適度にコントロールされた食事.適切な運動.科学的な薬の使用.良い気分転換をすることで病気をうまくコントロールし.健康な人と同じように仕事.勉強.生活ができることを患者さんに理解していただく必要があります。 患者さんの心理的負担を軽減するために.社会のあらゆる方面との連携を図り.現実的な困難を解決すると同時に.ご家族の協力を得て.患者さんの悪い精神状態を整え.自己防衛の意識を高めることができるよう.最善の条件のもとで行っています。
5.拒食症と自殺の心理
病気が長引き.合併症が多く重く.治療成績の悪い患者さんは.治療に対して反感を持ち.治療法はない.いずれ死ぬと考え.自分をあきらめ.治療に協力しなくなります。 医療スタッフを信頼せず.無関心.無気力な態度を示す。
対策：まず.こうした患者さんの信頼を得るために.優しい言葉遣い.熟練した操作.豊富な医療の基礎知識で.率先して話しかけ.合理的な治療情報を提供し.病状の変化や検査結果について科学的かつ保護的に説明し.治療に対する信頼を回復してもらうことです。 正しい人生観.社会観を身につけることで.無気力状態を克服し.病気を克服する自信をつけてもらう。 自殺念慮がある間は.自殺を厳重に防止する必要があります。
専門家によると.糖尿病は一生治療が必要な慢性疾患だそうです。 薬物療法.インスリン療法.膵島移植などの生物学的治療に加えて.行動的介入の積極的な活用.糖尿病患者の長期的・継続的・包括的治療.教育や治療への積極的参加の奨励が治療効果に極めて重要な影響を与える。 糖尿病の方にとって.血糖値やその合併症のコントロールに加え.感情や心理状態を調整することも重要なポイントです。 糖尿病とその合併症を客観的・総合的にとらえ.克服への自信を深め.医療従事者と積極的に協力し.標準的で合理的な治療を行い.科学的な自己管理を行い.グループ活動への参加や趣味を充実させれば.病気をうまくコントロールでき.普通の人としての質の高い仕事や生活ができることを認識する必要があるのです。
また.臨床心理士は.「砂糖好き」の家族に対し.糖尿病の家族をより思いやり.理解し.支え.応援すること.そして.うつや不安の症状が明らかになったら.それを否定しないようにと注意を促しています。