若い人の中には.「腰仙痛があり.特に夜半から明け方に強く.朝起きるとこわばりがあり.腰を動かすと楽になる」と家族に訴える人がよくいます。 実は.このお子さんは強直性脊椎炎（AS）である可能性が高いのです。 常州第一人民病院免疫・膠原病科 Pan Xieping 強直性脊椎炎（AS）とはどのような病気ですか？
強直性脊椎炎（AS）は.主に仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織.末梢関節を侵し.関節外症状を伴うこともある慢性炎症性リウマチ性疾患である。 中国における強直性脊椎炎の予備軍は約0.3％で.そのほとんどが15〜30歳の思春期の男性です（男性は女性の11倍）。
強直性脊椎炎（AS）の原因は何ですか？
強直性脊椎炎の真の原因はよくわかっておらず.遺伝的要因や環境要因が関係している可能性があると言われています。 疫学調査により.「ヒト白血球抗原（HLA）I B27」という遺伝子が発症に深く関わっていることが特定・確認されており.家系が集積する傾向が明らかである。 強直性脊椎炎は.寒さや湿気.曇りなどの生活環境が引き金になることがあります。
強直性脊椎炎（AS）の主な臨床症状は何ですか？
ほとんどの患者さんは.背中や腰の痛み.こわばり.眠気（つっぱり感）を早期に訴え.夜間の後半に痛みで目が覚めることが多いようです。 腰仙部の痛みと朝のこわばりは.朝起きたときや長時間座っていて立ち上がるときに顕著で.動かすと楽になります。 患者さんによっては.首の後ろの鈍い痛みや.お尻や鼠径部の痛みなどを感じることもよくあります。 咳やくしゃみをしたり.急に腰をひねったりすると痛みが悪化することがあります。 初期には臀部の痛みは断続的あるいは片側交互に起こることが多いが.数ヵ月後には両側性で持続することが多くなる。 腰椎から胸椎.頸椎へと病気が進行すると.ほとんどの患者さんは対応する部位に痛みや運動制限.脊柱変形を生じるようになります。
また.股関節.膝関節.足関節の腫脹.疼痛.運動制限.屈曲困難.関節強直など.下肢の大関節に非対称な関節炎症状を呈する患者さんもいます。 若年層や末梢性関節疾患のある患者様では.股関節症を発症しやすいと言われています。
患者さんによっては.病気の経過中に赤目やぶどう膜炎が片側または両側に交互に発生し.再発したり.視力障害に至ることもあります。
中には.踵の痛み.低体温.脱力感.疲労感.衰弱感まで現れ.さらに重症の患者さんでは.心大動脈弁病変や肺線維化も見られます。
さらに進行すると.腰椎.胸椎.頸椎の病変が徐々に悪化し.中には「アヒル姿勢」「股関節後方膨隆」「平坦背」「猫背」「腰椎・股関節の運動制限」などを発症し.身の回りのことができなくなり労働力を喪失し.障害率が30％を超えることもあります。
強直性脊椎炎（AS）はどのようにして早期に診断するのですか？
強直性脊椎炎は.間欠的な腰痛や軽度の全身症状から始まり.数ヶ月から数年かけて発症し.持続的に進行するため.早期診断が重要であるとされています。
腰痛は一般の方にも非常に多い症状ですが.多くは.腰部筋緊張.腰椎椎間板ヘルニア.坐骨神経痛.骨棘などの機械的非炎症性腰痛で.活動すると悪化する腰痛.休むと改善する腰痛.朝起きた時に腰の大きなコリがないなどの症状が表れますので.腰部筋緊張.腰椎椎間板ヘルニアなどの病気は腰部痛の原因となります。 一方.強直性脊椎炎は.炎症性の痛みです。発症年齢は40歳未満が多く.症状は上記と逆で.夜間の安静時に腰痛が悪化し.特に夜間の後半に硬直が著しく.起き上がって体を動かすと改善する.というものです。
(1) 画像診断：X 線の変化は診断上重要である。 最も早い変化は仙腸関節で起こり.レントゲン写真では軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節腔のぼやけ.骨密度の増加.関節の融合が見られます。 脊椎のX線写真では.椎骨の骨棘と方形変化.椎弓のぼやけ.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られます。 末期の広範囲かつ重度の骨化・橋渡しを「竹の子のような背骨」と呼ぶ。 臨床的に早期あるいは疑わしい症例では.CTや磁気共鳴画像（MRI）を使用することもあります。 CTや磁気共鳴画像（MRI）が選択されることもあります。
(2) 臨床検査：活動性の高い患者では.赤血球沈降速度（ESR）の上昇やCRP（C-reactive protein）の増加が認められることがある。 HLA-B27陽性率は約90％ですが.HLA-B27陰性でも臨床症状や画像診断が診断基準を満たせば.本疾患を除外することはできません。
強直性脊椎炎（AS）の鑑別診断はどのように行うのですか？
椎間板ヘルニア：腰痛の原因としてよく知られています。 疲労.消耗.発熱などの全身症状を伴わず.脊椎に限局して発症する。 急性発症が多く.ほとんどが腰痛に限定される。 活動時に悪化し.安静時に緩和される。立位時にしばしば側屈が見られる。 触診では.脊椎骨隆起部にl〜2個の痛みを伴うトリガーポイントがある。 すべての臨床検査は正常である。 ASとの主な違いは.仙腸関節のX線.CT.MRIで確認することができます。
腸骨緻密化性変形性関節症：中年から若い女性.特に多胎妊娠・出産歴のある方.長時間の職業についている方に多くみられます。 主な症状は.慢性の腰仙痛です。 労作で悪化し.自己限定的である。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き異常はない。 診断は主に前後方向のX線写真に基づいて行われ.一般的には仙腸関節の中央から下2/3に沿った腸骨に.先端を上にした三角形の形状で.密度は均一.仙腸関節面への侵襲はなく.関節狭窄や侵食はなく.明確に定義でき.骨質も仙骨側の関節スペースも正常であることが示されます。
強直性脊椎炎（AS）はどのように治療するのですか？
(1) 治療の目標
腰痛.肩こり.疲労感などの症状を可能な限り軽減させること。
機能回復：患者様の身体機能を可能な限り回復させること。 例えば.脊髄の可動性.社会的可動性.労働能力などです。
関節の障害予防：股関節.肩関節.中軸関節.末梢関節に病変を有する患者において.新生骨形成.骨破壊.骨性強直.脊椎変形を予防すること。
4.患者さんのQOL向上：社会経済的要因.仕事.医療退職.定年退職を含む。
脊椎疾患の合併症の予防：特に頚椎の骨折や屈曲拘縮を予防する。
(2) 治療法の選択肢と原則
ASの根本的な治療法はありません。 しかし.迅速に診断され.適切な治療を受けた患者さんでは.症状のコントロールや予後の改善が期待できます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
(3)非薬物療法。
病気に関する患者さんとご家族の教育は.治療計画全体の中で不可欠なものであり.患者さんが治療に積極的に参加し.医師と協力するのに役立ちます。 また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。
(ii) 患者には.脊椎関節の最良の位置を獲得・維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるために.合理的かつ一貫した身体運動をするよう助言すべきである。水泳は.治療の良い効果的な補助手段となる。
(iii)立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線をなるべく正面に水平に保つ姿勢で行うこと。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 硬いベッドに寝て.屈曲変形を促進する体位を避けるために仰臥位を多くする必要があります。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。
痛みや炎症のある関節や軟部組織に対して.必要な理学療法を行うこと。
(喫煙は強直性脊椎炎患者の機能回復の予後を悪くする危険因子の一つであるため.喫煙者には禁煙を勧める。
(4) 薬物療法。
強直性脊椎炎と診断されたら.積極的に治療を行い.関節の症状を軽減し.関節機能を保護し.変形の発生を最小限にとどめることが必要です。
(1) 非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）：患者さんの腰痛や朝のこわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.AS初期または後期の患者さんの症状の治療に優先的に使用されます。 その種類は多岐にわたり.強直性脊椎炎ではほぼ同等の効果を発揮する。 主な使用例：ジクロフェナク徐放錠：インタクリン25mg1～2回.フォタリン25～75mg1～2回など。 メロキシカム錠：7.5mgを1日1～2回.またはシラザプロ0.2を1日1～2回。
夜になっても痛みがある場合は.消炎鎮痛剤坐剤50mgを夜1回.肛門に入れる薬を追加で使用することができます。
リューゾキサピリジン：ASにおける関節の痛み.腫れ.こわばりを改善し.特に末梢性関節炎患者の血清IgA値およびその他の臨床検査値指標を低下させる。 少量（1錠250mg）から徐々に増量し.1回250～500mgを1日3回経口投与し.その後750mgを1日3回と徐々に増量していきます。 効果がはっきりしない場合は.1日3gまで増やすことができます。
生物学的製剤：抗腫瘍壊死因子（TNF）-a拮抗薬には.エタネルセプト.インフリキシマブ.アダリムマブがあり.総合効率は50～75%です。 また.臨床状況に応じて適時修正する必要があります。 エナゼパムは国産品で「イセップ」.インフリキシマブは輸入品で「エンザイム」と呼ばれる。 どちらか1つを使用することができます。
サリドマイド：難治性ASの一部の男性患者において.サリドマイド（thalidomide）塗布後.臨床症状の有意な改善.赤血球沈降速度（ESR）とCRP（C-reactive protein）の増加が認められました。 初期用量として1日25～50mg（1錠は25mg）を10～14日間かけて増量し.不快な症状がなければそのまま維持することができる。
(5) 手術療法：股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形などが障害の主な原因です。 人工股関節全置換術は最良の選択肢です。 置換後.大多数の患者さんは関節の痛みをコントロールでき.一部の患者さんは正常またはそれに近い機能を持ち.置換した関節の寿命は90%がlO年以上です。
強直性脊椎炎（AS）の活動性はどのように判断するのでしょうか？
患者さんは.主に腰仙痛.特に夜半から明け方に強く.朝起きた時にこわばりを感じるという.上記のような臨床症状を示すことが多いようです。 股関節.膝関節.足関節の腫れ.痛み.運動制限.屈曲困難.関節のこわばりを伴う。 赤血球沈降速度（ESR）の上昇.CRPの上昇.軽度の貧血.軽度の免疫グロブリンの上昇を伴います。
強直性脊椎炎（AS）の患者さんの予後不良因子について教えてください。
変形性股関節症；特に股関節に液体が溜まっている場合.「無菌性大腿関節壊死症」を引き起こす可能性があります。
ソーセージ様の手足；すなわち.手足が赤く腫れ上がり.ソーセージのような外観になること。
非ステロイド性抗炎症鎮痛剤（NSAIDs）による治療効果が悪い。
赤血球沈降速度（ESR）の持続的な上昇（30mm/1h以上）。
腰椎の可動性制限；すなわち腰椎の前屈.後屈.左右屈曲.側屈が困難であること。
膝や足首などの下肢の単関節に持続的な腫脹.疼痛.運動制限を伴う多関節炎で.発症年齢が16歳未満であるもの。
喫煙者.教育レベルの低い人.長期的な機能的運動を守らない人。
脊椎関節症（SpA）に関連する他の疾患（例：乾癬.炎症性腸疾患）.ぶどう膜炎の既往歴があること。
診断が遅れ.治療が適時でなく.不十分であること。