1 .メディカルヒストリー（推奨）
1）性生活歴
早漏のきっかけ.頻度.発生.持続時間など。
射精をコントロールする能力
膣内射精の潜伏期間について。
早漏が発生する環境因子.性的刺激の強さ.性的パートナーの状況など。
性行為の当事者の心情。
性交渉の特徴や頻度について。
射精とオーガズムの状況。
早漏の進行と進化。
早漏が性行為の当事者の心理的要因やQOLに与える影響について。
他の性機能障害を併発しているかどうか。
2.一般的な病歴
健康状態
学歴は？
心血管系疾患の既往歴がある。
内分泌疾患の既往歴がある。
神経障害の既往歴がある。
泌尿器系疾患の既往歴がある。
トラウマの履歴がある。
手術歴がある。
薬の塗布歴。
精神疾患の歴史と治療法
精神的な状態。
他の全身性疾患の既往歴がある。
原発性早漏の場合。
家族歴や遺伝歴.生い立ちや生活歴.心理的外傷歴.心理・性的指向など。
2.膣内射精潜伏時間(推奨)
膣内射精潜時は.早漏を評価するために測定できる重要な指標であり.早漏の診断や臨床研究において広く用いられている。 しかし.早漏のある男性とない男性の膣内射精潜時の時間的重複が大きすぎるため.その適用だけでは早漏の診断には不十分であり［1］.一方.膣内射精潜時を人為的に測定すると.射精の自己制御感への直接的効果が大きく.射精に関する心理行動には大きな効果がない［2］と言われています。 臨床の場では.膣内射精潜時だけでは早漏の診断において特異度80％.感度80％であり［3］.射精のコントロール.性行動の満足度.それに伴う心理的苦痛や対人関係の難しさの1つを加えると特異度は96％となる［4］。
3.早漏評価アンケート(任意)
早漏症の評価には.患者報告によるアウトカムに基づく質問票を用い.これをもとに早漏症の患者を特定し診断することが必要である。 これらの質問票には主に.早漏診断ツール[5].アラビア早漏指数[6].中国早漏質問票[7]が含まれます。
1.早漏診断ツールは.射精のコントロール.早漏の頻度.心理的苦痛.対人関係の難しさなどを評価します。
2.アラブ早漏指標は.性欲.完全な性交を完了するための強固な勃起.射精までの時間.射精のコントロール.患者およびパートナーの満足度.不安や抑うつを評価するものです。
3.中国式早漏調査票
その他.早漏の特徴を表し.その効果を判定する尺度として.早漏スペクトラム[8].早漏指数[9]があります。(表4,5)
4.早漏の検査
1）身体検査
a) 生殖器検査（オプション）：陰茎.精巣.副睾丸.前立腺.男性第二次性徴
b) 神経学的検査（推奨しない）：精巣反射.球海綿体反射.肛門括約筋の緊張
2) 臨床検査（推奨しない）：前立腺液ルーチン.精液ルーチン.内分泌ホルモン検査。
3) 特殊な付帯検査（推奨しない）
a) 神経生理学的検査：背側神経感覚誘発電位.ニューロミオグラフィー
b) 自律神経機能検査
c) 陰茎血管の検査
d) 膀胱鏡検査
e)経直腸的超音波検査
f) 尿流量の検査
g)勃起機能検査
h)陰茎振動刺激試験
4)患者および配偶者の心理・関連精神障害アセスメント(オプション)
5.早漏の診断プロセス
IELT≧1分
早漏のような射精障害
早漏の診断
と組み合わせても
その他性機能障害
はい
併存疾患の治療後の診断
いいえ
原発性早漏症
通常の特有なプレゼンテーション
IELT <1分
履歴の取得
膣内射精潜時
射精の自己抑制の度合い
患者やパートナーのストレスの度合い
早漏の発症と持続時間
精神疾患の既往歴
全身疾患の既往歴
身体検査および補助的な検査
二次性早漏
6.早漏の診断に関するエビデンスレベルと推奨度
推薦の言葉
エビデンスレベル
推奨度
病歴.性歴。
膣内射精潜時.自制心.心理的苦痛.対人関係上の困難.射精障害などを総合的に評価する。
1a
A
膣内射精潜伏時間の測定
2a
B
患者報告アウトカム.早漏評価質問票
3
C
早漏やその他の性機能障害.特に勃起障害に関連する基礎疾患を特定するために.早漏の初期評価には身体検査が必要である。
3
C
臨床検査または神経生理学的検査は.病歴または身体診察の具体的な所見に基づき.指定された場合にのみ行うべきであり.一般にルーチンに推奨されるものではない。
3
C
第5章 早漏の治療法
成人男性が早漏に悩まされるのは.その多くが心理的要因によるものであり.その治療は性生活指導や.動作不安の軽減.自信の向上などの心理的介入にとどまるべきである[1-3]。 PE の治療を開始する前に.膣内射精潜時（IELT）.PEの持続時間とそのタイプについて患者を十分に評価する必要があり.これは早漏症の個別治療に特に重要です。また.ED やその他の性機能障害の併発の有無についても.先に治療する必要があり.複合 ED.慢性前立腺炎.性器感染.包茎.甲状腺機能亢進などの関連疾患と同時に治療します [1] 。 , 4-5].
行動療法はPEの治療に有効であるが.時間がかかる.性的パートナーの協力・援助が必要.実施が難しい.長期的な有効性が不明である.などの問題がある。 したがって.行動療法は原発性PEの第一選択治療としては推奨されず.患者が薬物療法を拒否したり.薬物療法による副作用に耐えることが困難な場合に検討されることがあります[1,3,5]。 薬理学的治療は早漏症の管理における第一選択であり.現在.選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）.三環系抗うつ薬（TCA）.局所麻酔薬（TCA）が.原発性および二次性PEの治療において様々な程度の有効性をもって使用されています。 難治性または特に重度の PE（IELT＜30-60sまたは膣挿入前の射精）患者では.経口 SSRI と行動療法または局所麻酔薬の併用は.単剤療法よりも有意に有効です [1.3-5]。
1.薬物療法
1, 1 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）および三環系抗うつ薬（TCA）
神経薬理学的研究により.5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）の再取り込みを阻害すると男性の射精衝動を遅らせることができることが分かっています。 SSRIは.シナプス前5-HT再取り込みを阻害し.シナプス間5-HT濃度を高め.シナプス後膜関連5-HT受容体を活性化して射精の閾値を上げることにより射精遅延に機能します [1,4,6]（Pub.No.1, 2006）。
SSRIやTCAはもともとうつ病の治療に使われていましたが.臨床研究によりSSRIやTCAを長期間使用すると射精が遅れることがわかり.早漏治療に使われ始めました。 SSRIは早漏治療において効果が出るまでに1～2週間かかります。 1970年にSSRIのパロキセチンが.1973年にTCAのクロミプラミンが早漏症に有効であることが報告されました。 現在.早漏症の治療薬としては.SSRIが主流となっており.臨床でよく使用されているSSRIとしては.ダポキセチン.セルトラリン.パロキセチン.フルオキセチン.シタロプラム.マレイン酸フルボキサミン.そしてクロミプラミンなどのTCAがあります［1.3-4］。
1, 1, 1 Dapoxetine (ダポキセチン)
ダポキセチンは.現在.早漏症治療薬としてFDAに承認されている最初で唯一の医薬品です。 ダポキセチンは.世界中の複数の施設で6,000以上の臨床試験が行われ.その有効性が確認され.現在では数カ国で早漏治療薬として処方薬として臨床使用が承認されています［1, 3-4, 6-9］． オンデマンド型早漏治療薬としてのSSRIは.作用発現が早く.半減期が短く.1時間および5時間に吸収のピークを迎えますが.本薬の場合.1時間後に吸収のピークを迎えます。
ダポキセチンは.一次および二次 PE において同様の効果を示します[10]。 ダポキセチンの副作用は稀であり[1, 3, 6-10] .用量依存的に吐き気 (8, 7%-20, 1%) .眠気 (3, 1%-4, 7%) .下痢 (3, 9%-6, 8%) .頭痛 (5, 9%-6, 8%) .めまい (3, 0%-6, 2%) .鼻炎 (3, 2%-2, 9%) などです。 他のSSRIとは対照的に.ダポキセチンによる治療中に重大な離脱症候群は観察されなかった[1, 3-4] 。
1a のエビデンスは.原発性および二次性 PE の治療におけるダポキセチンの有効性と安全性を必要に応じて支持するものです。
1, 1, 2 その他.早漏治療薬として承認されている非医薬品ラベルのSSRI.TCA。
経口SSRIおよびTCAでは.通常.治療開始後5～10日で射精遅延が起こるが.効果の完全な発現には2～3週間の治療が必要な場合が多い[3-4]。 受容体の脱感作に時間がかかるため.有効性を確保するためには.長期間の継続使用が推奨される。 効果は数年間維持されますが.一般に6～12ヵ月後に急激な耐性が生じます。 SSRIとTCAのオンデマンド投与は性交の3～6時間前に行うが.忍容性は高いものの.毎日投与するよりも効果は低い [1,4,11]． オンデマンド投与は.他の治療法との併用や.薬物副作用を軽減するために低用量の日帰り経口治療の補助として使用することができます[4]。
原発性および続発性早漏に対する毎日のSSRIおよびTCAの有効性および安全性を支持するレベル1aのエビデンスがあります。
1, 1, 1, 2, 1 SSRIs
パロキセチン10-40mg.セルトラリン25-200mg.フルオキセチン10-60mg.クロミプラミン12，5-50mg.シタロプラム20C40mgの1日投与が射精遅延にしばしば有効です[1, 3-5]． あるメタアナリシスでは.PE に対して異なる種類の SSRI を投与した場合.ベースラインからの IELT の改善は.パロキセチン（20mg/日）：8 倍.セルトラリン（50mg）：5 倍.フルオキセチン（20-40mg）：5 倍.シタロプラム（20-40mg）：2 倍でした [12]． シタロプラムは早漏治療において他のSSRIよりも効果が低く.マレイン酸フルボキサミンは効果がない可能性があることを示唆する限られたエビデンス[1]。
PEに対するSSRIの副作用はまれで.一般に軽度であり.忍容性も高く.多くの場合.治療開始1週間目に発現し.2～3週間の継続治療で消失します。 副作用としては.倦怠感.疲労感.あくび.吐き気.口渇.下痢.発汗などがあり.その他.性欲減退.性的快感の喪失.ED.不射精などが散発的に報告されています[12-18]。 したがって.患者さんやその性的パートナーが性行為の必要性があり.PEの治療が必要な場合は.長期にわたって薬を服用する必要があります。 SSRIの長期投与や高用量投与では.SSRI離脱症候群の発生に注意が必要である［19-20］。 SSRI離脱症候群とは.突然の中止や高用量減量後3-4日目に心身症や植物性の症状が出現することで.このような症状のことをいう。 したがって.PE のために SSRI を長期間または高用量で服用している患者は.中止する前に漸減させる必要があります。
1, 1, 1, 2, 2 TCAs
TCAであるクロミプラミンを性交の4～6時間前にオンデマンドで投与した比較試験では.同量のクロミプラミンを毎日投与した場合と比較して.両者ともIELTの延長に差があったが.ベースラインからのIELTの増加はオンデマンド投与では毎日投与より少なかった[21]。 クロミプラミンの主な副作用は.疲労（3C30%）.嘔吐（30%）.めまい（14%）.口渇（10C23%）およびED（20%）であった[22-23]。 クロミプラミンは.モノアミン酸化酵素の再取り込み阻害に基づき.内因性及び外因性カテコールアミンの作用を増強し.キニジン様作用や心電図異常や動悸の出現などの抗アドレナリン様作用として発現する。
1.2 局所麻酔薬
PE治療への局所麻酔薬の使用は1943年に始まり.PEの薬理学的治療に用いられた最初の方法の1つである。 陰茎の感度を低下させ.射精潜時を延長し.射精感に影響を与えないことから.早漏の治療に使用されました。 現在市販されている局所麻酔薬には.ゲル.クリーム.スプレー状のリドカインおよび/またはプロパラカイン混合物があり.いくつかの小規模サンプル臨床試験では.リドカイン/プロパラカイン混合物は約80%の有効性（患者の自己症状の改善またはIELTに基づく）が示されています［24-31］。 早漏に対する局所麻酔薬の有効性をIELTや質問票形式に基づいて評価した大規模な無作為化比較試験は.まだ不足しています。
リドカイン・プロパラカイン混合液は性交の10～20分前に投与する。 副作用は用量に関係し.過量投与による亀頭のしびれ.時々EDの報告.性交前に塗布した薬剤を拭き取らないと性交時に薬剤が膣に吸収され.膣のしびれによりパートナーの性的快感が得られないことなどが挙げられる。
原発性 PE の治療に局所麻酔薬を使用することの有効性と安全性を支持する 1b のエビデンスがある。
1,2,1 リドカイン-プロパラカインクリーム
少人数の無作為化二重盲検比較試験の結果.PE患者においてリドカイン-プロパラカインクリームがベースライン時のIELTを1分から6または7分に延長することが示されました。
1,2,2 SSクリーム
SSクリームは.様々なハーブの抽出物から作られた化合物[28-30]で.性交1時間前に陰茎の頭部に塗り.性交前に洗い流して使用するものである。
1, 2, 3 リドカインおよび/またはプロパラカインスプレー
新しいリドカイン/プロパラカインスプレーであるPSD502 [31] は現在第III相臨床試験中で.予備的な結果ではPSD502治療群のIELTはベースラインと比較して6,3倍増加し.射精コントロールと性的満足度の向上を伴っていることが示唆されています。
1. 3 ホスホジエステラーゼV型（PDE5）阻害剤。
多くの研究が.PDE5阻害剤のPE治療における有効性を支持していますが.その正確なメカニズムは不明です。 PDE5阻害剤が射精管.精管.精嚢.後尿道の平滑筋に対するPDE5活性を阻害し.機械の拡張がスムーズになり.射精潜時が延長するためではないかと報告する文献もあります[32-33]。 PDE5阻害剤はまた.不安を軽減し.勃起のための性的覚醒閾値をダウンレギュレートし.おそらく患者の勃起硬度の増加により.射精閾値の増加を可能にすると文献で分析されている[34-35]。 PDE5阻害剤単独でも早漏患者の射精潜時を延長することが報告されていますが.ほとんどの学者は併用することを提唱しており.PDE5阻害剤とSSRIや局所麻酔薬の併用は単独使用より有意に優れていると支持する文献が多くあります[36-38]。 EDを併発している早漏の患者さんには.PDE5阻害薬や併用療法を行うこともあります。 EDを伴わない早漏患者に対しては.本ガイドラインではPDE5阻害剤を治療法として選択することは推奨していません。
1, 4 その他の薬剤
1,4,1 α1-アドレナリン受容体拮抗薬
少数の研究により.PE の治療における α1 アドレナリン受容体拮抗薬の有効性が報告されています[39-40]。 精管.前立腺.後尿道平滑筋などの射精管の交感神経興奮性を低下させ.射精を遅延させるというメカニズムが考えられる。 また.中枢神経のα受容体に作用して射精反射を制御し.中枢神経の興奮を抑制することで早漏の症状を緩和すると考えられています。
1,4,2 トラマドール
トラマドールは.中枢性オピオイド受容体作動薬であり.鎮痛剤として広く臨床使用が認められています。 小規模なプラセボ対照試験において.60 名の原発性貧血患者にトラマドール 25mg を性交の 1～2 時間前にオンデマンドで投与したところ.IELT は 1,17 分から 7,39 分に延長したのに対し.プラセボ群では 2,01 分の延長となりました。主な副作用として.吐き気.嘔吐.目まい.眠気はそれぞれ 8～28％の発生率でした [41] 。 -42]. トラマドールは.長期使用による中毒性と多くの副作用があるため.選ばれた患者さんにのみ考慮することが推奨されています。
早漏治療におけるαブロッカーとトラマドールの有効性と安全性については.2dのエビデンスがあります。 本ガイドラインでは推奨していません。
ii. 心理・行動療法
現在の早漏の心理療法は.精神力動的療法.全身療法.行動療法.認知療法を統合した短期治療モデルが多い[43]。 精神行動学的介入の目標は.患者およびパートナーが射精制御を改善するために.(i)射精を制御および／または遅延することを学ぶ.(ii)セクシャリティに対する自信を高める.(iii)セクシャリティに対する不安を減らす.(iv)固定的な性的習慣を変える.(v)親密性に関する障害を取り除く.(vi)早漏を促進および維持する対人関係の問題を扱う.(vii)性生活を妨げる経験および思考への適応.(viii)とのコミュニケーションおよび交換を改善する.ことを支援することにある。 (vii)セクシュアリティを妨げる経験や思考への適応.(viii)性的パートナーとのコミュニケーションや交流の向上 [44]. 心理社会的要因が明らかに早漏の要因.維持要因であり.薬物療法だけでは効果がない患者には心理療法が適応となります。 薬物療法と組み合わせることで.薬物療法の効果を高め.患者さんは薬物療法中止後の射精のコントロールを学び.患者さんの性的自信を高め.双方のパートナーの性的満足度を向上させることができます。 したがって.薬理学的治療と心理学的治療を組み合わせた治療を早漏の第一選択とすべきであると示唆されている[45,46]。 心理療法が短期的な効果を得ることができることは多くの研究で確認されているが.長期的な効果に関する研究は比較的限られている[47]。 心理的治療は.一次性・二次性PEよりも.状況的PEや早漏に似た射精障害に効果的であると考えられます。
また.心理的治療は.治療費.治療者の技術レベル.患者や性的パートナーの治療を求める気持ちなど.いくつかの要因に影響される。 元気で希望に満ち.定期的に協力的な性的パートナーがいる患者は.しばしば予後が良好である [48]。
1.一般精神療法：早漏の重要な維持因子である不安を解消し.交感神経の活動強度を低下させて射精閾値を下げるための心理教育や温かい性環境の整備などである[49]。
2.行動療法
行動療法は1950年代に始まり.Semansのポーズトレーニング [50].Masters and Johnsonの「ポーズ＆スクイーズ」テクニック [51].Kaplanの「ストップ＆ゴー」テクニック [43] などが挙げられる。 これらは.PEの標準的な治療法です。 患者さんは.射精のコントロールを構築するために.一連の漸進的なエクササイズを行います。 アプローチは.自己刺激から始まり.パートナー刺激.無拍動性交.そして最後に「ストップ・モーション・ストップ」テクニックへと移行していきます。 この訓練を繰り返すことで.性的刺激に対する患者の反応を低下させ.より多くの刺激を受けられるようにし.射精閾値での適切な刺激強度を維持し.刺激時間を延長することができるようになります。 行動療法によってIELTが延長され.患者さんの性的自信と自尊心が高まるとする研究報告があります。
ストップ＆ゴー」の目的は.射精刺激閾値を高めることです。 パートナーは.患者が射精を感じるまで陰茎を刺激し.すぐに刺激を止め.射精の予感が完全に消えた後に再び刺激を与え.これを3回繰り返して射精を完了させる。 これにより.射精刺激閾値が上昇するため.射精衝動が緩和され.射精抑制能力が強化され.射精潜時が延長されるのです。 トレーニングは.患者さんが射精をうまくコントロールできるようになるまで.週に3回行います。
具体的な方法としては.女性パートナーが親指をペニスの綱に.人差し指と中指を冠状溝の縁の下と上に置き.3～4秒間ペニスの頭を圧迫し.射精閾値に達すると.配偶者がペニス本体を射精感がなくなるまで力で押さえつける「圧迫・摘出法」です。
最近では.早漏の患者さんに物理的な刺激で射精をコントロールする能力を訓練し.射精の閾値に達する刺激の強さをマスターさせて射精を遅らせる減感作療法が行われています。 行動療法に似た原理で.約半数の患者さんに効果があると言われています。 ガイドラインでは.薬物療法が無効で効果が低い患者さんには.併用療法を検討することを推奨しています。
性交前の自慰行為は.多くの若年PE患者が頻繁に用いる方法である。 自慰行為は射精後の陰茎感度を低下させ.非活動期の射精潜時を延長させる。
PEに対する行動療法は.短期的には有効であるが.女性パートナーの長期にわたる密接な協力が必要であり.多くの患者はその遵守が困難で.長期的な治療成績に影響を及ぼす。 行動療法は通常2週間程度で効果が現れ.効果を定着させるために3〜6ヶ月間持続します。
3.認知療法
認知療法は.対象となる知覚と経験に焦点を当て.性的パートナー間の性的コミュニケーションの改善.性的スキルと自信の向上.性的行為に関連する不安の軽減を図るものである[52]。
また.精神力動的療法や筋弛緩療法も可能です。
体育に対する精神行動学的介入の有効性に関するエビデンスは2bレベルである。
III.外科的治療
行動療法や薬物療法が奏功しない原発性PE患者に対しては.選択的陰茎背側神経切除術やヒアルロン酸ゲルによる亀頭増大術などの外科的治療が文献で報告されています。 しかし.その総合的かつ長期的な有効性については.多施設の大規模なサンプルで.長期間の追跡調査を行い.さらに検討することはまだ行われていない。
これまで報告されている早漏症の手術療法に関する臨床研究は.サンプル数が少ない単施設の非ランダム化比較試験であること.エビデンスに基づく大規模サンプルでの長期追跡データが不足していること.手術によって知覚過敏やED.あるいは陰茎勃起機能の永久喪失に至るリスクが.メリットをはるかに上回っていることを踏まえて.早漏症の手術療法は.「早漏症」.「勃起症」.「勃起不全」.「勃起不全」の3つのカテゴリーに分類されます。 したがって.本ガイドラインでは.その採用には注意を促し.ルーチンに推奨することはない。
PE外科治療は.レベル4のエビデンスレベルです。
治療ガイドライン
推奨度 エビデンスに基づくレベル 推奨度
1.EDなどの性機能障害と性尿路感染症の合併症は.まず治療が必要 2a B
2.PEの行動療法は有効であるが.時間や配偶者の協力が必要であり.実施が難しい 3 C
3.プライマリーPEは薬物療法が第一選択 1a A
4.SSRIはPEの治療の第一選択薬である 1a A
5.SSRIに代わる治療法としての局所麻酔薬 1b A
6.治療中止後にPEが再発することがある 1b A
行動療法は薬物療法の効果を高め.再発を防止する可能性がある 3 C
付録：PEの治療プロセス
1.患者さんと性的パートナーに基づく
IELT.射精の自己制御度.心配・抑うつ度.PEの発症と持続時間.PEの種類.患者の心理状態.性的パートナーとの関係性の問題.投薬歴など。
2.PEの治療
患者の希望.治療法（薬物療法.心理・行動療法.併用療法）に関する患者・性的パートナーとの話し合い.PEが二次性障害や慢性前立腺炎の場合.PEの治療を優先するか.併発症の治療を同時に行うか。
3.6～8週間後に徐々に休薬する。