緩和ケアとは.「治療が奏功しなかった患者さんに対する積極的かつ包括的な医療ケアであり.患者さんとご家族が最高のQOLを達成することを目的として.疼痛.その他の症状.心理的.精神的.社会的問題を管理することである」と定義されています。
WHOが発表した情報によると.進行がん患者の約8割が痛みに苦しんでおり.そのうち3割は耐え難い激痛であるとのことです。
そのため.進行した悪性腫瘍の患者さんに対する緩和ケアは.主に痛みのコントロールになります。
例：感染症の適時発見とコントロール.骨転移患者への適時カルシウム補給など。
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非オピオイド系薬剤：一般的に耐えられる軽度のがん性疼痛で.通常の生活と睡眠が基本的に妨げられない患者さんは.非オピオイド系鎮痛剤を使用します。
最もよく使われるのは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で.アスピリン.ジクロフェナク.ニメスリド.セレコキシブなどである。
骨転移性がん疼痛.腫瘍による骨膜の機械的な引っ張り.筋肉や皮下などの軟部組織の圧迫.胸膜・腹膜の圧迫に起因する疼痛に有効である。
血小板機能障害.消化管潰瘍.腎障害などの副作用は.適用時によく理解しておく必要があります。
副作用の発現は投与量と密接な関係があるため.長期の疼痛管理を必要とする患者では.NSAIDsの副作用.キャッピング効果.投与量の制限を十分に検討する必要がある。
やみくもに増量せず.鎮痛効果が不十分な場合は速やかに第2段階へ入る。
これらの薬には.コデイン.オキシコドンなどがあります。
第2段階への漸進的移行の原則を採用すべきである。すなわち.NSAIDsを弱いオピオイド鎮痛剤と一緒に投与すべきである。
第3ステップ-強オピオイド；強オピオイド鎮痛薬は.非オピオイド薬や弱オピオイド薬の反応が悪い中等度から重度の癌性疼痛に使用されるべきである。
ほとんどの患者はこれらの薬剤に満足しているが.薬物依存性や耐性が生じやすく.繰り返し使用することで徐々に効果が低下し.鎮痛効果を維持するためには常に増量する必要がある。
強オピオイド鎮痛薬の効果は個人差が大きく.通常は少量から開始し.臨床経験に基づいて適切な量に増量される。
オピオイドの鎮痛効果には天井がなく.投与量の増加に伴い鎮痛効果も増加する。
一般に5mgから開始するが.1Omg以上から開始する場合もある。
1回目の経口投与で良好な鎮痛効果が得られ.眠気がある場合は.2回目の投与量を減らし.逆に2回目の投与量を増やしたり.投与間隔を短くしたりすることができる。
モルヒネ徐放錠は.12時間ごとに経口投与することができる。
最も効果が現れるのは貼付後8～16時間で.有効濃度は一般に72時間維持される。
15日間の連続使用で96.8％の患者さんが中等度以上の寛解を得ることができます。
臨床効果は十分で.副作用は軽度であり.患者の覚醒度や睡眠の質は向上する。
補助薬は.がん性疼痛患者のあらゆる痛みに対応するために使用することができる。
これらの薬剤は.それ自体が鎮痛剤ではありませんが.ある種のがん性疼痛や副作用を治療するための補助的な薬剤として使用することができます。
副腎皮質ステロイド；がん病巣の周辺組織の炎症性水腫を軽減し.それによってがん性疼痛を軽減する。
NSAIDsと併用する場合は副作用の重畳に注意する。
抗けいれん薬：神経損傷による断裂痛.灼熱痛.化学療法薬流出による痛みなどに有効です。
一般的にはカルバマゼピン.ガバペンチンなどが使用される。
③抗うつ剤；モルヒネの鎮痛効果を増強したり.直接的に鎮痛効果を発揮することができる。
気分の改善.睡眠を促進することができ.神経障害性疼痛に効果が高い。
アミトリプチリンの初期用量は就寝時25mgで.3日ごとに徐々に増量でき.1日の上限は150mgです。
iv)
NMDA受容体拮抗薬：中枢興奮を抑制し.モルヒネの効果を高め.難治性神経障害性疼痛にも効果があります。
⑤α2-アドレナリン受容体作動薬：コリスチンは経口または硬膜外投与が可能であり.特に神経障害性疼痛に有効である。
がん性疼痛に対する薬物治療の一般原則
嚥下困難.激しい嘔吐.消化管閉塞がある場合は.フェンタニル経皮パッチや直腸座薬などを使用することができる。
ステップの原則：放射線治療.化学療法.手術のルーチンのように.標準化された疼痛管理の原則の3ステップを厳格に実行する。
適時性の原則：痛み止めは患者からの要請を待つのではなく.定期的に予定された間隔で投与する。
次の薬は.前の薬が切れる前に投与し.継続的に痛みを緩和するようにする。
突然の激痛には.必要に応じて一時的に投与することができる。
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個別化の原則：鎮痛薬の投与量は人によって異なり.鎮痛の有効量も患者によって大きく異なる。
各個人に対して.その人に合った投与量を選択する必要がある。
適切な鎮痛剤の投与量は.重大な副作用なしに4時間以上鎮痛効果を維持できるようにする必要があります。
強オピオイドの投与量は.無制限に増やすことができる。
(5)
詳細の原則：医師は詳細に診察し.痛みの原因が腫瘍そのものによるものか.他の治療によるものか.併発症やがんとは関係のない他の痛みによるものかを特定する必要があります。
また.局所の痛みと紹介痛.痛みが末梢性なのか神経叢や脊髄の関与なのか.何が痛みを悪化させ.何が痛みを和らげるのかを特定することが重要である。
これは.適切な疼痛緩和手段を選択するための基礎となるものである。
進行がんの患者さんは.ネガティブな心理.悲観.抑うつ.見捨てられ感.喪失感などを抱えているため.患者さんを安心させ.現実を直視させ.限りある命を大切にするための心理療法・ケアを充実させることが大切である。
また.叶えられない願い.病気の治療における経済的な問題.その後のことなど.社会的なニーズも臨死期の患者さんのニーズに含まれます。
マッサージ.ホットパック.鍼治療.超音波治療などは.痛みの緩和を助けるために有効です。
韓方尖端神経刺激装置（HANS）は.体内の内因性オピオイド系を活性化し.外因性モルヒネの代わりに機能する3つのモルヒネ様物質（エンドルフィン.エンケファリン.プレドニゾロン）を放出して全身に鎮痛作用を及ぼします。
また.痛みのある部位の太い神経線維を刺激することで.局所的な鎮痛効果を発揮することもあります。
神経ブロック療法は.難治性がん疼痛をコントロールする優れたルートを提供します。
脊髄オピオイド療法は.永久カテーテルを挿入する前に効果を評価するために行われます。
その後.カテーテルを留置し.患者の自給式ポンプまたは徐放性ポンプとブリッジし.モルヒネなどの薬物をカテーテル内に注入し.満足のいく急速な鎮痛を達成する。
この手技のポイントは.カテーテルを体側に皮下固定し.カテーテルの外端に任意のヘパリンキャップを装着して.その投与を可能にし.感染を回避することである。
患者さんやご家族はすぐにその使い方を覚え.患者さんの動きを妨げることなく.ご自身で投与することができます。
(1)
末梢神経攪乱ブロック：がんの痛みが限定的で薬物療法が有効でない場合.濃度の異なるフェノール.エタノール.アドリアマイシン溶液で末梢神経をブロックしたり.高周波で神経を攪乱すると満足な結果が得られることが多いです。
(ii)
硬膜外神経攪乱ブロック：末梢神経ブロックと比較して.硬膜外ブロックは体性神経と自律神経の両方をブロックでき.ブロックはより広範囲で有効です。くも膜下ブロックと比較して.髄膜刺激と脊髄または脊髄神経損傷を回避できますが.くも膜下ブロックより効果は低いです。
(iii)くも膜下神経破壊ブロック：この方法は癌性疼痛のコントロールに有効であり.疼痛緩和の持続期間は2週間から3ヶ月がほとんどで.4ヶ月から12ヶ月の患者も数人いると報告されています。
(4)
腹腔神経叢破壊ブロック：腸管由来の悪性腫瘍による心窩部痛や背部浸潤痛の緩和に非常に有効である。
この方法は膵臓癌に最もよく用いられ.60～85％の患者で完全な鎮痛効果が得られる。また.遠位食道.胃.肝臓.胆管.小腸.近位結腸.副腎.腎臓の腫瘍性疼痛にも有効である。
その他.交感神経節破壊ブロック.下垂体破壊ブロックがある。
わが国では.悪性腫瘍による進行した痛みを持つ患者の多くが.十分な疼痛管理を受けていないのが現状である。
悪性腫瘍の患者さんが人生の最後を尊厳を持って歩むことができるよう.私たち臨床医には知識と関連技術の向上が求められているのです。