I. 概要
肺胞とは.制限性肺気腫の一種である肺胞大気腫のことである。肺胞は高度に膨張し.肺胞壁同士の破裂と融合によって形成されるが.通常は小気管支の活弁閉塞が原因である。
II. 診断方法
肺水泡の診断には.胸部X線検査が最も有効です。肺尖部の水泡は.肺野の縁にある非常に薄い半透明の空洞として現れ.その大きさは円形.楕円形.またはより平坦な長方形で.大きな水泡では時に横方向の間隔が見られることがあります。複数の肺水疱が一緒になると多面的な状態になることがあります。通常.大きな気管支とは直接連通しておらず.液面もなく.気管支造影剤も届きません。肺底部の肺水疱は.オルソパントモグラムでは見えにくいことが多く.横隔膜頂部のレベルより完全に下に位置するものもあれば.横隔膜頂部より一部だけ上に位置するものもある。巨大肺水疱は通常緊張しており.圧縮性無気肺の層に囲まれていることがあり.水疱の壁が厚く.胸壁に近く不明瞭に見えることがある。近くの肺が押されて部分的な無気肺となり.肺の質感が団子状になり.透光性が低下します。肺水疱同士が融合して.非常に大きく空間を占有する肺水疱を形成し.閉鎖性気胸に似た状態になることもある。また.気腹が破裂して拘束性気胸を生じることもある。
肺水疱と拘束性気胸の鑑別のポイントは.肺水疱は全方向に広がるため.圧迫された肺組織が頂部.隔壁角.横隔膜角などに見られるのに対し.拘束性気胸は主に肺組織が肺内に押し込まれ.圧迫された肺の縁は通常肺門側に縮んでいるのが見られ.肺水疱には見られないことである。したがって.筋状の隔壁は両者で見られるものの.区別は可能である。
肺水疱は.口笛の際にガスが滞留するため.比較的大きく.より明瞭に縁取られたように見えるが.この肺水疱の検出には.蛍光透視法と口笛相容積脈波法が有用である。また.断層撮影は.肺水疱の輪郭を明確にし.周囲の肺組織の圧迫や変位を示すのに有用である。肺葉性肺気腫を併発している場合.断層撮影は肺血管の形状の異常も示すことがある。
CT検査では.通常の胸部X線写真では容易に描出できない直径1cm未満の肺胞下水疱を確認できることがあります。
肺血管造影検査では.肺血管の障害の程度や肺水疱周囲の血管の圧迫状態を正確に示すことができます。
第三に.治療対策
無症状の肺水疱は治療の必要はありません。慢性気管支炎や肺気腫の患者さんには.主に原発巣の治療を行います。二次感染した場合は.抗生物質を塗布します。
胸腔の片側を70％～100％占める大きな肺水疱で.臨床的に症状があり.他の肺病変がない患者は.肺水疱の外科的除去により.圧迫された肺組織の再開通.口笛面積の増加.肺内シャントの消失.動脈血酸素分圧の増加.気道抵抗の減少.換気の増加.胸苦しさや息切れなど口笛困難の患者の改善効果が得られる可能性があります。
手術中はできるだけ健康な肺組織を保存し.肺ヘルペトトミー縫合.または肺組織の局所楔状切除のみを行い.肺機能の不必要な喪失を避けるように努める。
肺水疱の破裂による自然気胸は.胸腔穿刺や閉胸流などの非外科的治療で治るが.繰り返し起こる自然気胸は外科的な方法で治療する必要がある。手術では.肺水疱の結紮や縫合を行うとともに.テトラサイクリンや2％ヨードを胸腔内に塗布して胸膜癒着を固定し.気胸の再発を予防することが可能です。
血気胸合併症の患者は時に臨床症状が非常に重く.胸痛や吸気障害を伴うことが多く.また内出血の症状も次々に現れる。臨床的には.病状の変化をよく観察し.短期間に輸血や胸腔穿刺などの非手術的処置を行い.症状が著しく改善しない場合には.断固として開胸術を行う必要があります。このとき.活動性出血が大きいことが多く.非手術的治療の観察時間が長すぎて病状を遅らせることが多く.手術による止血に比べると予後は良くないとされています。
第四に.病的変化
肺水疱の壁は非常に薄く.肺胞の扁平化した上皮細胞からなる場合と.線維性膜のみの場合があります。さまざまな気腫性疾患と共存し.一般に肺気腫や傍濾胞性気腫.炭鉱じん肺のような炭素沈着の有無.瘢痕組織気腫と共存することがあります。肺黄斑症は.病的形態から3つのタイプに分類される。
タイプI．狭頸の肺水疱。肺表面から突出し.肺に細い帯状のものが付着している。肺胞のサイズが大きくなるのは.肺胞側枝換気と.気管支瘢痕組織によって形成された生弁閉塞によるガス貯留のためである。I型肺水疱は薄肉で.胸膜や結合組織によって形成されることが多く.主に中葉や舌葉に発生するが.肺の上葉にもよく発生する。
II型：幅の広い基底部表層肺水疱。汚れた胸膜と気腫性肺組織の間の肺表層に存在する。肺水疱の内腔内に結合組織隔壁が見えるが.水疱の壁を形成しているわけではなく.肺のどこにでも見ることができる。
III型：肺水疱の深部に位置し.底部が広いもの。構造はII型と似ていますが.部位は深く.肺気腫性組織に囲まれ.肺水疱は肺門まで広がり.どの肺葉でも見ることができます。
肺水疱の大きさが大きくなると.周囲の肺組織が圧迫され.肺の変位が起こります。圧迫された肺組織は.胸部X線写真で肺水疱の周囲に密度の高い影として映ります。慢性気管支拡張症では.この3つのタイプがすべて認められます。小葉中心性肺気腫は肺水疱を合併しない。下葉の肺水疱は.じん肺と融合珪肺症を合併した炭鉱労働者によく見られるものである。
V. 臨床症状
小さな肺水疱そのものは症状を起こさず.単純性肺水疱の患者は無症状であることが多く.肺水疱は長年変化がないものもあれば.徐々に大きくなるものもあります。肺水疱が大きくなったり.他の部位に新たな肺水疱が出現したりすると.肺機能障害を起こし.徐々に症状が進行していきます。大きな肺水疱ができると.胸の圧迫感や息切れが起こることがあります。肺水疱が急に大きくなって破裂すると.自然気胸を起こし.激しい吸気痛や.狭心症に似た胸痛を起こすことがあります。
肺ヘルペスの患者さんは.慢性気管支炎.気管支喘息.肺気腫などを併発していることが多く.臨床症状はこれらの病気が主で.肺ヘルペスの形成によってさらに悪化するのみです。肺ヘルペスの二次感染により.咳.咳嗽.悪寒・発熱.重症の場合はチアノーゼを起こすことがあります。排出気管支が閉塞し.肺水疱腔に炎症性物質が充満すると.腔が消失することもあります。臨床的には.感染症状は治療により消失するが.胸部X線写真上の肺黄斑陰影が数週間から数ヶ月間消失せずに持続することがある。
肺の徴候は.しばしば既存の肺疾患の症状である。
VI. 合併症
肺黄斑症の合併症としては.自然気胸が最も多く.次いで感染症.自然血気胸が多い。
1.自然気胸
気腹は自覚症状がないこともあります。 萎縮の程度は.胸腔内に流入するガスの量や.肺や胸膜の元の病変の病態によります。肺ヘルペスのほかに肺気腫.肺線維症.肺組織の長期慢性感染症などがある場合.肺ヘルペスが破裂すると.一部のガスが胸腔内に入り.肺組織の萎縮の程度は小さくても.患者さん本来の肺機能が低下しているため.症状も重くなる。肺水疱の破裂後.亀裂の部分が小さく.肺組織が萎縮した後.亀裂が自ら閉じ.空気の漏れが止まり.気胸が徐々に吸収され.胸部陰圧が回復し.肺再開通が治癒します。
2.緊張性気胸
肺水疱が破裂して活弁を形成すると.吸気時に胸腔内陰圧が上昇し.ガスが胸腔内に入り.口笛を吹くと活弁が閉じ.ガスを排出することができず.特に咳をすると.活弁が閉じると気道圧が上昇.ガスが胸腔内に入り.活弁が開くと気道圧が低下.再び裂孔が閉じ.口笛や咳のたびに胸腔内ガス量が増えて緊張性気胸を形成します。緊張性気胸では.患側の肺組織が完全に萎縮して縦隔が健側に押され.健側の肺組織も圧迫され.心臓の大血管がずれ.大静脈が歪んで変形し.血液の還流に影響を与え.口笛循環に重大な障害が生じます。患側の胸郭は隆起し.ほとんどが患側の皮下気腫を伴い.気管は明らかに健側に変位し.状態は重篤で.しばしば救急治療を必要とします。
3.自然血胸（じねんけっきょう
肺ヘルペスによる自然血胸で.多くは肺ヘルペス先端部やヘルペス周囲の肺組織から出血し.胸尖に癒着して癒着が引き裂かれる活動をしています。癒着部の小動脈の直径は0.2cmに達し.血管は圧力の高い体循環に由来し.胸腔内は陰圧であるため.出血傾向が強くなります。また.肺.心臓.横隔膜の運動による脱血作用で胸腔内の血液は凝固しないため.出血は自動的に止まりにくい。出血の速度によって臨床症状が異なる場合があります。出血が遅い場合には.胸苦しさが徐々に増し.口笛が吹きにくくなったり.X線で見える横隔膜角の鈍化や胸水の放物線像が見られることがあります。出血が急激な場合は.短時間でショック症状を起こすことがあります。
4.自然血気胸（じねんけっき
肺水疱と周囲の肺組織や胸壁との癒着が破れ.癒着部の血管が破れ.肺組織も損傷すると.自然気胸が形成される。
近年.横隔膜の活動振幅が自然気胸の発生に決定的な役割を果たしている可能性を指摘する学者もおり.空気の排除や力の発揮などの激しい活動時に横隔膜の活動振幅が大きくなり.胸部上部の粘着帯を直接または間接的に急激に引っ張ることになるとされています。裂け目が壁側や紐の中央部にある場合は.血胸のみが発生します。横隔膜は.長身で痩せた若年者では胸筋が未発達なため腹部の口笛に頼ることが多くなりますが.中年以降徐々に腹腔内の脂肪の蓄積が進み.程度の差こそあれ横隔膜の活動が制限されるので.上記の病的変化があってもほとんど発症することはありません。女性の場合.胸部優位の笛の発生率は低い。右肺は3葉であり.その葉腔が激しい下方への引っ張りに対して緩衝の役割を果たし.また右肺の下には肝臓が残っており.これが右側の罹患率が低い理由と思われる。したがって.自然気胸の患者さんは.年齢が若いこと.男性が女性より多いこと.左側が右側より多いこと.体型が細長いことなどが特徴です。両側の自然気胸も時々発生し.多くは左側が先で右側が後.個々の症例では両側同時に発生し.状態は重篤で生命にかかわることもあります。
5.肺気胸の二次感染
ほとんどの場合.肺水疱は気管支の遠位端8位以上に発生し.そのほとんどは感染しませんが.排出する気管支が閉塞して肺水疱の気管支に炎症性の分泌物が充満すると.発熱.咳.痰などの感染症状が現れ.抗感染治療後に臨床症状が改善することもありますが.胸部X線で感染の兆候がまだ長く続くことがあります。