脳卒中後の患者さんは.肩の痛みを伴う.あるいは手の腫れや痛みを伴うことが多く.五十肩.リウマチ.深部静脈血栓症などの病気と間違われることが多く.入院中に現れると.患者さんに治療が悪いと誤解されてしまいますが.実はこれは肩甲手症候群という脳卒中後の合併症で.簡単に説明すると次のような症状なのです。
I. コンセプト
脳血管障害の回復期にある患者さんが.突然.患部の手の腫れと痛み.患部の肩の痛みを感じ.患部の運動機能が制限されることをいいます。 肩手症候群は.脳卒中疾患によく見られる併発症の一つで.脳卒中発症後1～3カ月で発症することが多く.早ければ発症後3日目.遅くとも6カ月で発症することがあります。
放っておくと手や指の変形を引き起こし.手の機能を完全に失ってしまうので.早めの治療が必要です。
II.病因と病態
正確なメカニズムは不明である。
(i) 外的要因。
1. 患肢の長時間の運動不足。
2.手足の位置が悪い
3.機械的な作用で直接的に膨張する
4.二次外傷
5.ポンプ作用の筋力低下
6.手関節の掌屈の強制
7.治療者の手首の伸ばしすぎによる炎症様の腫れや痛み。
8.患部手への長時間の輸液。
9.患部の手を長時間.繰り返し使用すること。
手関節の長時間の強制手関節屈曲運動
要約すると.水腫.痛み.ROM制限の悪循環が.最終的に徴候の発生につながるということである。
(ii) 内在的な要因。
頸部交感神経刺激のドクトリン。
急性脳血管障害により頸部交感神経系が刺激され.病巣から頸髄への求心性インパルスが強まり.脊髄頸部後角の病的反射ループが形成される。
の実験的証拠。
1. 手掌の過度の屈曲を強いられると.手の静脈循環がひどく阻害される。
手首を正中位にした状態で.手の甲の静脈に造影剤を注入し.X線下で造影剤の流れが阻害されないことを観察する。 手首を後方に屈曲させると.造影剤の流れが悪くなる。
2.下垂肩.上肢内転筋群の筋緊張亢進.著しい片麻痺のある脳卒中患者では.手関節がさらに圧迫されることにより.造影剤の還流がさらに阻害されるため。
推論する。
片麻痺患者の肩手症候群の最も基本的な原因は.静脈循環を阻害する手首の屈曲機構であると考えられる。
以上の検査は.片麻痺患者の肩手症候群の経過を考える上で.実際的な関心事である。
なぜ.66-74.1%の患者さんが脳卒中後1-3ヶ月で発症したのでしょうか？
急性期と同様のケアや見守りが困難なため.かなりの期間.患者の手が強制的に掌屈位になり.それが発見されなかったり.無視されたりすることがある。
上肢の筋緊張が比較的低い場合.患側手にはすでに手首や肩の屈曲があり.手首伸筋群は確かに低緊張であるため.手首の屈曲を打ち消すことができない結果となります。
左片麻痺の患者さんの中には.ネグレクト症候群や重度の感覚障害があり.良好な肢位不良の存在に気づけない方もいらっしゃいます。
初期水腫で手背が優位になる理由とは？
なぜなら.手の静脈やリンパ管は.解剖学的にほぼ手背にしか関係しないからです。
患者の腫れは限定的で.ほとんどが手首の近位端にとどまっているか？
なぜなら.患者は昼も夜も常に手首をある程度掌屈させた状態であり.特にこの誤った姿勢を監視したり.矯正したりしない場合。
III.クリニカル・プレゼンテーション
ショルダーハンド症候群は.3つのフェーズに分けられます。
ステージ1
手関節の痛み.運動制限.腫れ.受動動作後の激痛が特徴です。
患側の手が突然パンパンに腫れて.すぐに患側の可動域が大きく制限されます。
水腫は主に中手指節関節.親指.2-5指などの患側手背に見られ.特に近位指節間関節と遠位指節間関節では皮膚のひだが消失しています。
水腫は触診で圧痛と腫脹があり.多くの場合.手関節と近位端で終息する。
手の筋キーが不明瞭で見えない.手の色がオレンジや紫に変化する.特に手を下向きにしたときに.手にわずかな熱感と湿り気がある.爪が青白いまたは不透明である。
特に前腕を受動的に外旋させたとき.手首を掌屈させたときに.患側の肩関節と手首の関節に疼痛があり.ROMが制限されます。
指節間関節の動きは著しく制限され.突出した指節は水腫のため全く見えません。
近位指節間関節はわずかに曲がるだけで全く伸ばせず.受動屈曲すると痛みがある。遠位指節間関節は伸ばせるが屈曲はほとんどできず.屈曲すると痛みがある。
第2ステージ
手指の皮膚や小筋の著しい萎縮や拘縮を特徴とする。
手や指の圧迫痛が著しく増加する。
肩の痛み.運動障害.手の浮腫みが軽減される。
皮膚の水分量の増加や赤みなどの血管運動性の変化。
患側の手の皮膚と筋肉の著しい萎縮があり.しばしば掌腱膜の肥厚や爪状指.指の拘縮が見られます。
レントゲン写真では.患側の手指に骨粗鬆症の変化が見られ.手根間背面中央部や中手骨と手根骨の接合部に肉眼で見える硬いふくらみが見られます。
第3ステージ
水腫と痛みの完全な消失.手の可動性の永久的な喪失.手の固定された特徴的な変形がある。
手首の屈曲は尺側に偏位し.背屈は制限され.中手骨の背側の膨らみは水腫なく固定される。
前腕の外旋が制限される。
親指と指間部は部分的に萎縮し.弾力性がない。
指節間関節は軽度に屈曲した状態であり.少しでも屈曲できたとしても小さな範囲である。
手のひらが扁平になり.親指と小指が著しく萎縮している。
圧迫痛や血管運動性の変化がなくなる。
ステージ1：1〜6ヶ月続く.すぐに治療すれば進行を抑えられ.自然治癒することが多い。
ステージ2：平均3～6ヶ月続き.予後が悪い。
ステージ3：不可逆的な.患部の手の完全な廃用。
IV. 予防
腫れを生じさせる要因は.可能な限り避けるべきである。
ベッドや車椅子での正しい姿勢の維持.特に患部上肢の位置：ベッドや棚付き車椅子での良好な肢位の維持
2.患肢に体重をかける運動の強度と時間に注意する。
3.患部の手にはなるべく水分を補給しない。
4.患部の手指に外傷がないようにする。
V. 治療
治療の原則
早期発見.早期治療.特に発症後3ヶ月は最良の治療期間であり.一度慢性化すると有効な治療法はない。
1.中手指節関節を伸展させ.手首の掌屈を防ぎ.静脈の還流を促進する。
2.求心的な巻きつきによる指の圧迫。
3.氷水浸漬：氷と水の比率を2：1にして.患者が耐えられる範囲内で行う。
4.冷水-温水交互浸漬法：この方法は.上記の方法よりも受け入れられ.冷水の温度は10度.温水は40度.最初に10分間温水を浸漬し.20分間冷水の浸漬にあります。
5.積極的運動法：仰臥位で健常者の手が患部の手を持ち上げるのを補助する.または健常者の手が患部の手を持ち上肢を持ち上げる.前後に振るなど。
6.受動運動法：患部の肩.手首.指の受動的関節可動域訓練。
7.リンパプログラム.気の手.薬草注入.薬草燻蒸.鍼灸治療など。
8.その他：1％コカイン7ml＋コルチゾン2mgの患部星状神経節ブロック.週2-3回.コルチコステロイド30mg/日経口投与。