乳房再建の目的は.乳がんの術後によって生じた乳房や胸部の変形を修正し.患者さんの身体的・精神的な治療を行うことです。 患者さんの状態や局所管理は.再建の時期や方法の選択に直接影響します。
I. 乳房再建のタイミング
乳房再建のタイミングは.即時再建と遅延再建に分けられます。
即時再建とは.乳房切除と同時に乳房を修復することです。 一度にできるため.入院の時間や費用を抑えることができ.乳房を失うという患者さんの苦痛を軽減できるなどの利点があります。 即時再建は.ステージI.II.IIIの患者さんに適しています。
遅延再建は.乳房切除後いつでも行うことができます。
II.乳房再建の方法
方法は大きく分けて.豊胸手術.すなわちシリコン.生理食塩水インプラント.エキスパンダーなど 自家組織
1.プロテーゼによる乳房再建
豊胸手術は60年代前半に行われ.80年代から普及しました。 現在では.再建体積が小さく.局所の軟部組織のカバーが良好で.若く.体の他の部位を犠牲にしたくない患者に限られています。 これは.乳房切除後の皮弁の下や大胸筋の下に.シリコンや生理食塩水を入れたプロテーゼを設置することで行われます。 乳房切除後に必要なサイズのプロテーゼを入れるのに.局所組織で十分な空洞が得られない場合は.まず皮膚拡張器を入れ.術後に定期的に水を注入し.十分な空洞が形成されたら再び拡張器を入れ.乳房プロテーゼを入れることも可能です。
2.自家組織による乳房再建
自家乳房組織による乳房再建は.長期間の持続性と現実的な結果が得られます。 患者自身の組織を十分に活用できること.プロテーゼに伴う合併症を回避できること.肌触りがよく.成形が容易で鎖骨下陥没や前腋窩壁の変形を修正できること.術後の放射線治療に耐え.再発により広範囲に切除した患者にも使えること.血流がよく.不良創や潰瘍の治癒を促進することなどの利点があります。
組織の由来により.腹部.腰部.背部.大腿部などに分類される。 転移の種類によって.先端部付き転移とフリーグラフトに分類されます。
2.1 腹直筋横紋筋膜フラップ
組織量が多く.血流が良く.腹部形成と同時に効果が得られるため.すでに腹部が膨らんでいる中高年の患者様に特に適しています。
2.1.1 伝統的な腹直筋横筋フラップ（腹直筋チップ付き
1982年にHartampfが初めて提案した。 血流は腹直筋内を走る上腹壁動脈を頼りに.螺旋状の細動脈で吻合して下腹壁動脈に達し.下腹壁動脈の貫通枝をフラップに供給しています。 フラップからの静脈還流は.下腹壁静脈と螺旋状微小静脈を経て上腹壁静脈に達するよう吻合する必要がある。 この方法は.フラップの壊死や脂肪の液状化を伴うことが多く.また.腹直筋を切除するため.先端のねじれやトンネルの圧迫により.腹壁の脆弱化や腹部ヘルニア形成の危険性が高くなります。 腹直筋を先端に持つ腹横筋フラップは.片側の腹直筋を先端として担持することも.両側の腹直筋を先端として担持することも可能です。 後者はフラップの血流量を増やしますが.両側の腹直筋の切除は腹部合併症のリスクを高めるのは間違いないでしょう。 フラップの血流状態を変えるために.フラップの主要な血液供給血管である下腹部動脈を手術の2～3週間前に結紮し.同時に表在性腹部動脈を結紮するflap delayを行う著者もいます。 また.両側の血管も同時に結紮します。 この手術は.危険因子が高く.吻合器なしのフラップグラフトの候補でない患者さんや.形成外科医がマイクロサージェリーのスキルを持たない場合に適しています。 また.フラップへの血流を改善する方法として.フラップ遠位の下腹壁動脈または表層腹壁動脈を.上腹壁動脈と先端で移送しながら腋窩の血管と吻合する方法があります。
2,1,2 フリー腹直筋フラップ
1979年にHolmstromが提唱した下腹壁動脈を先端として.その動脈血供給は下腹壁動脈の貫通枝から直接行われ.静脈血は下腹壁静脈に直接戻ることが一連の解剖学的研究により明らかにされた。 その血管の先端をカットして.腹直筋全体.腹直筋の一部.筋スリーブを運ぶことができます。 一連の臨床応用により.合併症が少ないという利点が実証されています。 レシピエント領域の血管は肩甲骨背側動脈か胸腔内動脈のどちらかであり.前者は腋窩の整理中に露出することが多い。 マイクロサージャリーの技術がますます洗練されるにつれ.スムーズな血管吻合とフラップの生存率を確保しながら.いかにドナー領域の合併症を減らすかが焦点になってきています。
2,1,3 下腹壁動静脈穿孔フラップDIEP
DIEPフラップは.近年.Koshima.Allen.Xu Junらによって.遊離型腹直筋フラップをさらに改良したものとして提案・推進されています。 腹直筋とその前鞘の完全性を保ち.術後の腹壁の脆弱化や腹壁ヘルニアを回避し.術後の回復が早く.長期成績が良好であるという利点があります。 同時腹壁形成術の効果から.腹部動静脈穿孔フラップは自己
への組織移植が望ましい再建方法である。
2.2 広背筋フラップ
胸部背面の血管を先端にして.筋皮弁や筋フラップを形成し.先端を胸部に前方移動させることができ.簡便に行うことができます。 初期のユニバーサルは.乳がんの乳房切除後の傷の修復に起因しているはずです。 組織の量が限られているため.多くの場合.豊胸手術との併用が必要です。 また.腹横筋フラップの部分的な壊死に伴うデブリードマンや傷の修復に背側拡張筋フラップが使用されています。 乳房温存療法.すなわち放射線療法を伴う乳房部分切除術の増加や内視鏡技術の使用により.腋窩小切開を応用して乳房部分切除術.腋窩クリアランス.広背筋フラップの切除・移植を同時に行うことが可能になりました。
2,3 大殿筋フラップ
上臀部動脈臀部フラップと下臀部動脈臀部フラップは.その血流源によって分けることができます。 前者は.1983年にShawが初めて提案した。 中国での最初の症例は.1990年にSenkai Liによって報告されました。 後者は1980年にLeQuang.1989年にPalettaが報告し.腹部組織が十分でない患者や.腹部や背中に傷跡を残したくない患者に適している。 デメリットは.術中の体位変換が必要なこと.血管の先端が短いこと.静脈グラフトが必要になることがあることです。 下臀部動脈の血管を切除する際には.坐骨神経を保護する必要があります。
2,3,1 上腸骨動脈穿通枝フラップおよび下腸骨動脈穿通枝フラップ
上殿筋フラップ.下殿筋フラップともに上殿筋動脈穿通フラップ.下殿筋動脈穿通フラップとして完成させることができます。 血管穿通部を大殿筋線維から分離することで.大殿筋の完全性を保ち.ドナーの合併症を減らし.血管の先端を長くして血管吻合を容易にします。
2.4 広範筋膜張力フラップ
大腿回旋筋の外側血管を先端とし.1979年にNahaiらによって初めて報告され.1990年には胸壁修復や乳房再建に使用されるようになりました。 この手術は厳密な適応を必要とし.腹部と臀部が平らで大腿部が左右に膨らんでいる患者さんには確実にデュアルアプローチとなります。
2. 5 ルーベンス・フラップ
深腸骨血管を先端とする腸腰筋フラップ。 1979年.テイラーによって提案された。 腹部や臀部が平らで.腸腰筋が充実している患者さんに適しています。
3.対側乳房の修正
対側の乳房が大きすぎたり.小さすぎたり.たるんだりして.再建した乳房がそれと左右対称にならない場合は.対側の乳房に乳房縮小術.豊胸術.乳房固定術を行う必要があります。
乳頭乳輪再建術
乳頭乳輪再建は.乳房再建に不可欠な要素です。 乳頭再建は.乳房再建と同時に行うか.両乳房の形が最終的に安定した時に行います。 乳頭の再建には.遊離組織移植や局所フラップなど.さまざまな方法があります。 対側の乳首.耳たぶ.小陰唇に遊離組織移植を行うことができます。 しかし.現在では局所フラップ法が一般的になっています。 乳輪再建は.遊離皮膚移植やタトゥー技術を使って行うことができます。