中国の処方薬.2008年8月.第77巻.第P68-69関節の炎症と痛みは.リウマチ性疾患の最も一般的な症状であり.鎮痛と抗炎症はリウマチ治療薬の最も重要な要素の一つとなっています。 しかし.鎮痛や抗炎症は症状を抑えるだけで.リウマチ性疾患を管理するためには.疾患緩和薬（DMARDs）を使用する必要があります。 今回の対象はあくまで鎮痛・抗炎症についてです。 : I. 非ステロイド性抗炎症薬点滴の臨床経験 臨床の現場では.ほとんどの患者さんが各種非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）に対して良好な有効性と耐性を有していますが.患者さん固有の状況や薬の特性に合わせて個別に投与することにより.より低コストで有効性が高く.副作用も少なくなることが期待できます。 以下.筆者の経験に基づき.NSAIDsの個別化使用について考察する。 実際.関節炎患者の半数以上は.どのNSAIDsを使用しても良好な忍容性と有効性を示しています。 メロキシカムとジクロフェナクナトリウムは強い抗炎症・鎮痛作用を持ち.忍容性が高い。インドメタシンとピロキシカムは強い抗炎症・鎮痛作用を持つが.消化管での忍容性は低い。 ナプロキセンやイブプロフェンは効果が穏やかで.胃腸への負担が少ない。 したがって.胃腸障害のない若くて体力のある患者さんには.手頃な価格の従来のNSAIDsを選択することをお勧めします。 2.セレブレックス薬の胃腸への安全性は優れている セレブレックス薬の胃腸への安全性は優れていますが.価格は高めです。 しかし.胃のプロトンポンプ阻害剤との併用で従来のNSAIDを選択する場合は.セレブレックスを使用した方が良い場合があります。 また.胃腸障害や胃腸出血の既往があり.NSAIDsを使用しなければならない人には.celebrexを使用するのがよいでしょう。 このたび発売したシクロスポリンは.痛風関節炎を適応症とする初めてのNSAIDです。 痛風関節炎の疼痛レベルは.リウマチの中で最も辛いとも言えるため.シクロスポリンは業界では「痛風鎮痛にあえて挑戦するNSAID」と呼ばれています。 ホルモン剤をNSAIDと併用すると.ホルモン剤の強力な抗炎症作用がNSAIDの抗炎症作用をほぼカバーできるため.NSAIDのシクロオキシゲナーゼ阻害作用が副作用に反映されるだけになってしまいます。 低用量ホルモンとNSAIDの併用は.朝8時に低用量ホルモン（プレドニン≦10mg/d）.夕方に長時間作用型のNSAIDを投与します。低用量ホルモンは非常に優れた抗炎症作用を持ち.消化管での忍容性も高いので.より重症の関節炎には低用量ホルモンとの併用よりNSAIDをやみくもに増量した方が良いと言われています。 ヒトの副腎皮質刺激ホルモンの生理的な曲線に従って.朝8時に低用量のホルモンを経口投与しても.投与期間が長すぎなければ.重大な副作用を伴うことはほとんどありません。 しかし.夜間のホルモン剤の内服は.たとえごく少量であっても.自分自身のホルモンの生理的な産生を著しく阻害する可能性があるため.夜間の内服は避けなければならないのです。 ホルモン剤とNSAIDsの正しい組み合わせは.抗炎症・鎮痛効果を最大化し.副作用を最小限に抑えることができます。 ニメスリドは.NSAIDsの中でも非常に強い抗炎症作用と解熱作用を持っているため.特殊なNSAIDsですが.関節炎の鎮痛作用には及ばないのです。 リューマチ専門医や整形外科医ではありません。 1990年代半ばから後半にかけて.ニメスリドの市場は関節炎治療へとシフトし始めました。 関節炎の患者数が多く.治療期間も長いことから.ニメスリドの処方が急速に増加すると同時に.ニメスリドの肝毒性の可能性が明らかになり.懸念されるようになったのです。 ニメスリドは.関節炎における鎮痛作用が強くなく.肝毒性も他のNSAIDsに比べて顕著であるため.関節炎治療への使用は勧められません。 しかし.成人スティル病.反応性リンパ節炎.ウェゲナー肉芽腫症など.一部の非感染性.非腫瘍性の発熱や炎症性疾患に特異的な効果があります。 ニメスリドは.高用量のホルモン剤で軽減できない発熱を伴う一部の自己免疫疾患にしばしば効果を発揮します。 ニメスリドの臨床特性を理解したリウマチ専門医は.さらに効果的な武器を手に入れることになります。 また.現在の医薬品の説明書には.ニメスリドとして1回100mg～200mgを1日2回投与と記載されていることも重要なポイントです。 我々の経験では.抗炎症および解熱目的の場合.ほとんどの患者はニメスリドとして1回50mg.1日2回のごく少量で十分であり.1回100mg.1日2回の増量を必要とする患者はごく少数である。 近年は少量のニメスリドを使用しており.ニメスリドの肝障害の問題はほとんどありません。 鎮痛剤は真剣に取り組むべき 近年.専門医の新聞であるRheumatology Newsから.米国のリウマチ専門医が処方する薬剤のトップ10に関する報告が2件ありました（図1.2006年にリウマチ専門医が処方した薬剤トップ10.より：Rheumatology News, 2nd edition, September 2007.図2.Rheumatologists, January-March 2008）。 (2006年にリウマチ専門医が処方した薬剤のトップ10.リウマチニュース第1版.2008年6月より）.参考になると感じた。 神経弛緩薬のトラマドールや神経弛緩薬＋アセトアミノフェンは.いずれも米国のリウマチ専門医がよく処方しているものです。 中国のリウマチ専門医の処方習慣を振り返ると.この種の鎮痛剤はごくわずかしか使われていません。 アメリカのリウマチ専門医が鎮痛剤を誤用しているからなのか.それとも鎮痛剤の使用に保守的すぎるのか？ 1.非炎症性疼痛は鎮痛剤が主流 非炎症性疼痛の患者にNSAIDsを投与した場合.NSAIDsの抗炎症作用は純粋に重複し.消化器系の副作用.腎臓の安全性.心血管の安全性の問題は.抗炎症剤の使用時点では.すべてシクロオキシナーゼ阻害に起因するものであり一貫しています。 したがって.線維筋痛症.滑膜炎を伴わない変形性関節症.椎間板や骨棘による神経圧迫による痛みなどの非炎症性疼痛には.NSAIDsの代わりに鎮痛剤を使用する必要があります。 炎症性疼痛に対する代替薬 炎症性疼痛の患者においてNSAIDsの使用が禁忌である場合.症状をコントロールし痛みを軽減するためには神経遮断性鎮痛薬が必要です。 NSAIDsの使用禁忌は.活動性の消化性潰瘍.または消化管出血.腎不全.またはプロスタグランジンによる生理的調節を必要とする腎低灌流（低ナトリウム.低血圧.肝硬変.ネフローゼ症候群.鬱血性心不全など）.などです。 炎症性疼痛では.前述の「少量のホルモン剤とNSAIDsの併用」で満足な鎮痛効果が得られない場合.やみくもにホルモン剤やNSAIDsを増量することによる副作用を避けるために.鎮痛剤を追加するよりもホルモン剤やNSAIDsを増量した方が良いとされているのです。 3.リウマチにおける鎮痛剤の使用 鎮痛剤にはもっと多くの種類があり.主に麻酔科や疼痛科で使用されています。 図1.図2に見られるように.リウマチ領域で使用される主な鎮痛剤はトラマドールと配合剤のアセトアミノフェンである。 リウマチ専門医によるトラマドール使用時の主な副作用は.めまい.吐き気・嘔吐で.主に投与初期に発現するため.トラマドールの使用は少量から開始する必要があります。 私たちの経験では.トラマドール50mg（半錠）を夜1回から始め.1週間後に鎮痛効果が十分でない場合は徐々に増量していきます。 トラマドール50mgでめまいや吐き気・嘔吐も経験した人は.25mg（1/4錠）または33.3mg（1/3錠）から始めてもよいでしょう。 とトンガンは.アセトアミノフェン＋トラマドールを成分とする複合アセトアミノフェンです。 用法・用量：1晩に1錠から始め.必要に応じて徐々に増量する。