老人性胆嚢炎
胆嚢炎は罹患率の高い疾患の一つである。その臨床症状や経過から.急性型と慢性型に細分化され.胆石症が併存することが一般的です。胆石症は.高齢者の健康を脅かす重要な疾患の一つです。
病気の説明
胆嚢炎は発症率の高い疾患の一つです。その臨床症状や臨床経過から.急性型と慢性型に細分化され.胆石症を併発することが一般的です。近年.Bモード超音波検査.光ファイバー十二指腸内視鏡による逆行性胆管膵管造影.経皮的肝穿刺胆管造影.放射性核種シンチグラフィー.コンピューター断層撮影.磁気共鳴画像などの最新の検出技術の臨床応用により.胆石症や胆嚢炎の発見が年々増えてきています。人間の平均寿命が延びるにつれて.高齢者の胆石症や胆嚢炎も著しく増加している。高齢者における胆石症・胆嚢炎の増加には.高齢者における胆道系のある種の解剖学的・生理学的変化が関係していると考えられている。
総胆管の直径は12歳で6.8mm.70歳で9.2mmと年齢とともに変化し.さらに重要なことは.総胆管末端の生理的狭窄が年齢とともに進み.胆汁排出に対する抵抗が増大することである。また.加齢に伴い胆嚢の収縮機能が低下すると.胆嚢内に胆汁の停滞が起こり.胆汁の粘度が上昇して胆石ができやすくなる。高齢者において加齢に伴い胆石症や胆嚢炎が増加するのは.上記のような要因が根底にあると考えられる。急性胆嚢炎患者における胆石の発生率は90％以上であり.外科的救急腹部としては2番目に多い疾患である。
症状・徴候
急性胆嚢炎 急性石灰性胆嚢炎の臨床症状は.基本的に急性非石灰性胆嚢炎と同じである。
(1)症状
痛み 右上腹部の激痛や疝痛.ほとんどが閉塞した胆嚢頸部に埋め込まれた石や寄生虫による急性胆嚢炎.痛みはしばしば突然発症し.非常に強い.あるいは疝痛様を呈し.高脂肪食を食べることが特徴で満腹後に多く発症.ほとんどが夜間に発症.右上腹部の全身痛を伴う。胆嚢管非閉塞性急性胆嚢炎に見られるように.右上腹部の痛みは一般的に深刻ではなく.ほとんどが胆嚢の持続的な膨張です。胆嚢の炎症が進行すると痛みが悪化し.最も多い放射部位は右肩と右肩甲骨下角部です。
吐き気と嘔吐：最も一般的な症状です。吐き気や嘔吐が頑固であったり.頻度が高い場合は.脱水や欠乏症.電解質障害を起こすことがあり.多くは結石や回虫が胆嚢管を閉塞している場合に見られます。
悪寒.寒気.発熱 軽症例（カタル性炎症を伴うもの）では悪寒や微熱がしばしば見られ.重症例（急性敗血症性壊疽を伴うもの）では悪寒や高熱が見られ.39℃以上の発熱や.譫妄.錯乱などの精神症状が現れることがあります。
黄疸が出る。まれに黄疸が出ることがありますが.一般に軽度で.感染がリンパ管を通じて肝臓に波及して肝障害を起こした場合や.炎症が総胆管に侵入していることを示しています。
(2)主な特徴
腹部診察では.右上腹部.中上腹部の筋緊張.圧迫痛.反跳痛.マーフィーサイン陽性を認めます。胆嚢内に膿が貯留している場合や胆嚢周囲膿瘍の場合.右上腹部に圧迫痛を伴う腫瘤や明らかに腫れた胆嚢を認めることがある。腹痛や腹筋の緊張が腹部の他の部位や腹部全体に及ぶ場合は.胆嚢穿孔の可能性がある。あるいは急性腹膜炎の可能性もある。胆嚢管の末梢浮腫.胆石圧迫.胆管周囲炎による肝障害.総胆管に関わる炎症によりOddi括約筋の痙攣や浮腫が起こり.その結果胆汁排出障害が起こり.15～20％の患者に軽度の黄疸が出現する場合がある。黄疸が著しく増加する場合は.結石による総胆管閉塞や胆管炎の合併の可能性を示しています。重症例では.末梢循環虚脱の徴候を示すことがあります。血圧が低下していることが多く.特に敗血症性壊疽の重症例では感染性ショックが起こることがあります。また.抑うつ.食欲不振.脱力感.便秘などがみられることもあります。
(3) 高齢者の急性胆嚢炎の主な特徴：高齢者では体の反応が弱く.急性の炎症性疾患ですが.中にはゆっくりと非典型的に発症する患者さんもいます。右季肋膜炎.心筋梗塞.右側腎盂炎など消化管以外の症状に類似した症状を呈する患者もいる。腹痛.発熱.触知可能な胆嚢腫大や腹部腫瘤などの臨床症状は.若年者に比べて見られないか.軽微なことが多い。胆嚢壊疽や穿孔などの併発があっても.腹部症状は典型的なものではなく.穿孔しても胆嚢内容物が大腸腔に上方流入し.急性虫垂炎や急性大腸憩室炎として現れることがあり.診断に非常に困惑する。しかし.高齢の患者さんの中には.急性に発症し.急激に病状が変化する方もいます。急性胆嚢炎の初期臨床症状として.胆嚢壊疽.穿孔.腹膜炎.ショックがしばしば見られる。高齢者の胆嚢炎は総胆管結石を伴うことが多いため.若年・中年者に比べて黄疸の発現率が高く（約59％）.程度も重くなる。また.高齢者の急性胆嚢炎の経過は非典型的である。若年者では.胆嚢炎の病態の変化を痛みの程度.体温の変動.白血球の増減などに頼って評価することが多いが.高齢者.特に体の弱い患者では.これらの指標で胆嚢炎の経過を観察することは信頼性に欠ける。高齢者の急性胆嚢炎を正しく判断するためには.これらの特徴を把握することが非常に重要です。
2.慢性胆嚢炎
(1）症状：右上腹部の持続的な鈍い腹痛や不快感.吐き気.腹鳴.胃酸逆流.腹部膨満.胃の灼熱感などの消化不良症状.右肩下部の痛み.高脂肪食や脂っこいものを食べた後に症状が悪化.罹病期間が長く急性発作と寛解を繰り返し.急性発作では急性胆嚢炎症状があり.寛解時には症状がないこともあります。
(2) 徴候：胆嚢部の軽い圧迫痛と打診痛があるが.反跳痛はない。胆汁うっ滞の場合.胆嚢の膨張を認める。急性発作時に右上腹部の筋緊張.平熱または低体温.時に黄疸を認める。ウイルス性胆嚢炎では肝脾腫を認めることがある。臨床検査：診断上重要な陽性ツボを発見する。胆嚢のツボは右腹直筋外縁と肋骨弓の交点.胸部のツボは8-10胸椎の横.右横隔神経ツボは頚部の右胸鎖乳突筋の下角2本の間である。
疾患の病因
急性胆嚢炎は.胆嚢内の結石の急激な閉塞や膀胱管の埋没によるものが多く.膀胱管の捻転.狭窄.胆道回虫や胆道腫瘍による閉塞などが原因となることもある。また.加齢に伴い胆嚢壁は徐々に肥大・萎縮し.収縮機能が低下するため.胆汁の停滞.濃縮.胆汁酸塩の形成が起こる。総胆管末端やOddi括約筋が緩み.逆行感染が起こりやすくなる。全身動脈硬化や血液粘性の上昇は胆嚢動脈虚血を悪化させる。これらの病態生理的変化が.胆嚢炎や胆石症の発症率が高齢者では若年者に比べて高く.急性壊疽性胆嚢炎や胆嚢穿孔が高齢者に多い理由である。胆嚢管や胆嚢頚部の閉塞後.胆嚢内に停滞した胆汁が濃縮されて胆汁酸塩を形成し.胆嚢粘膜を刺激して化学性胆嚢炎（初期）を起こし.同時に胆汁貯留により胆嚢内の圧力が高まり.腫大した胆嚢がまず胆嚢壁の静脈やリンパの還流に影響を与え.胆嚢が血液と浮腫で鬱血してしまうのである。虚血状態の胆嚢は二次的な細菌感染を起こしやすく.胆嚢炎の過程を悪化させ.最終的には胆嚢壊疽や穿孔を併発する。血行障害を伴わない膀胱管閉塞で.胆嚢壁に細菌感染が起こると.胆嚢水腫を発症する。最近の研究では.胆汁うっ滞や結石嵌頓により傷ついた胆嚢粘膜上皮からホスホリパーゼAが遊離し.胆汁中のレシチンをリゾレシチンに加水分解し.これが粘膜上皮の完全性を変化させ急性胆嚢炎を引き起こすことが明らかになっている。
病態生理
1. 西洋医学的病因と病態
(1) 急性胆嚢炎：この疾患の病態はまだ十分に解明されていない。歴史的には.胆嚢管結石閉塞後の胆汁うっ滞.粘膜損傷.胆嚢虚血.細菌感染などが関与していると考えられている。
胆嚢管閉塞 通常.結石や寄生虫による胆嚢管閉塞は.胆汁塩刺激.胆嚢壁虚血.二次感染.膵臓逆流侵食などの理由により急性胆嚢炎を引き起こすと考えられている。また.急性胆嚢炎の発症には.胆汁酸塩濃度の上昇による刺激よりも機械的要因や血管的要因が重要であると考えられている。
感染症です。細菌感染と寄生虫感染が含まれます。細菌感染では.腸内細菌科.大腸菌.S. typhi.S. paratyphi.ブドウ球菌.連鎖球菌.肺炎桿菌が主な感染源です。感染経路は 血行性感染（細菌が血流に乗って胆嚢に入る）.胆道性感染（腸管内の細菌が細い門脈を経て肝臓に入り.破壊されずに胆嚢に感染.肝臓の細菌がリンパ管を通って胆嚢に入る）。上皮感染（胆道回虫が腸内細菌を胆管に運び.胆嚢の閉塞と炎症を起こす）.びらん性感染（胆嚢に隣接する組織や臓器が炎症を起こすと.細菌が侵食して胆嚢に広がる）. . Schistosoma chinensisや梨状鞭毛虫は胆嚢炎の原因となり.特にSchistosoma chinensisは胆道感染に近いと言われています。
神経学的および精神医学的な要因 迷走神経の低緊張を引き起こす要因は.急性胆嚢炎を引き起こす可能性が高いか.胆管炎発症の重要な追加要因になります。文献によると.痛み.恐怖.不安などの精神的要因は急性胆嚢炎の発症を招き.胆嚢の空洞化に影響を与え.胆汁うっ滞を引き起こすとされている。
ホルモンの影響 コレシストキニンは胆汁分泌を増加させ.胆嚢の収縮と総胆管括約筋の弛緩を行い.胆汁の分泌と排出を正常に維持する。腸管腔内の胆汁酸塩やアミノ酸.脂肪の濃度が上昇すると.胆嚢の収縮が止まり.拡張するため.胆汁うっ滞が起こる可能性がある。また.外傷.熱傷.手術後に急性胆嚢炎を起こすことがあるが.これは出血.麻酔.発熱.感染による食物の摂取量の低下などによる脱水が関係しており.脱水は胆汁の粘性を高め.胆嚢の空洞化を遅らせるためである。
(2）慢性胆嚢炎：慢性胆嚢炎は胆石発生の基礎であると同時に胆石形成の結果でもある。胆嚢と結石が相互に影響しあう長期的なプロセスを反映しており.そのメカニズムは急性胆嚢炎とほぼ同じである。慢性胆嚢炎は.急性発作を繰り返しながら慢性的に長引くのが特徴で.急性胆嚢炎よりはるかに頻度が高いです。
結石要因：一般に結石性胆嚢炎と呼ばれるものです。慢性胆嚢炎の約70％はこの要因によるもので.胆石が長期間刺激されることで胆嚢壁に炎症が起き.その上に細菌感染も起こります。
細菌感染です。一般に細菌性胆嚢炎と呼ばれ.細菌が血液やリンパ液.隣接する組織や臓器に直接炎症を広げて胆嚢に感染したり.十二指腸乳頭の開口部から胆嚢に感染したりすることもあります。
ウイルス感染：一般にウイルス性胆嚢炎と呼ばれるものです。ウイルス性肝炎に伴って発症することが多く.肝炎ウイルスが胆嚢に直接あるいは間接的に侵入することが関係している可能性がある。
化学的要因 一般に化学的胆嚢炎と呼ばれるもの。胆汁酸塩の過剰濃縮や膵臓の消化酵素が胆嚢内に逆流することで起こります。
寄生虫によるもの。一般的に寄生虫性胆嚢炎として知られています。一般的なものは.Schistosoma chinensis.腸内梨状鞭毛虫.スキストゾーム.回虫などです。
急性胆嚢炎の後遺症としてやってきます。
結論として.病因の如何に関わらず.胆嚢の線維組織の過形成.嚢胞壁の肥厚.瘢痕組織の収縮による嚢胞腔の狭小化・萎縮.胆嚢と周辺組織の癒着による幽門狭窄などの合併症が共通の病理的特徴であると言える。炎症が膀胱管に浸潤し閉塞をきたした場合.胆嚢は膨張し.壁が薄くなることもある。
診断のための検査
診断方法
(1) 急性胆嚢炎
脂っこい食事の摂取がきっかけで発症することが多い。
右上腹部の持続的な激痛が突然起こり.発作的に悪化し.右肩甲骨に放散することがあり.しばしば吐き気.嘔吐.発熱を伴う。
右上腹部の圧迫痛と筋緊張があり.マーフィーサインは陽性で.黄疸が見られる症例も少なくありません。
白血球数.好中球数が上昇し.血清黄疸指数.ビリルビンが上昇することもあります。
超音波検査では.胆嚢の腫大.胆嚢壁の肥厚や肉眼的観察.胆嚢内の浮遊光斑.結石がある場合は結石像が認められる。
X線検査：胆嚢部の腹部単純撮影では.拡大した胆嚢影を認めることがある。
(2) 慢性胆嚢炎
右上腹部の持続的な鈍痛や不快感.あるいは右肩下がりの痛みを伴う。
吐き気.腹鳴.酸逆流.腹部膨満感.胸焼けなどの消化不良症状があり.脂肪分の多いものを食べると悪化する。
罹患期間は長く.急性発作と寛解を交互に繰り返す経過が特徴である。
胆嚢部に軽い圧迫感を伴う打診痛を認めることがある。
胆汁中の粘液の増加.白血球の痔核.細菌培養の陽性化がみられる。
超音波検査では.胆嚢結石.胆嚢壁の肥厚.胆嚢の収縮・変形を認める。
胆嚢造影検査では.胆石.胆嚢の縮小・変形.胆嚢の収縮不全.胆嚢の薄層化などを認めることがある。
臨床検査
急性胆嚢炎の血算。急性胆嚢炎では.総白血球数は軽度（通常12,000～15,000/mm3）に増加し.分類された好中球数は増加する。総白血球数が20×10E9/Lを超え.核の左シフトや好中性顆粒が顕著な場合は.胆嚢の壊死や穿孔などの合併症の可能性がある。
慢性胆嚢炎の十二指腸ドレナージ：B管胆汁の粘液の増加.痔核の白血球.細菌培養や寄生虫検査が陽性であれば.診断に非常に有用である。
その他の補助検査
1.急性胆嚢炎
超音波検査。B-超音波検査で胆嚢の腫大.壁の厚さ.内腔の粘性胆汁の所見により.しばしば適時診断が可能である。Bモード超音波検査は簡便で.胆嚢の大きさや壁の厚さ.特に胆石の検出が可能であり.急性胆嚢炎の画像診断として好ましい方法であり.また高齢者では病気の経過を観察する指標のひとつにもなっている。
レントゲン写真上.腹部プレーンフィルムの陽性所見で決定的な意味を持つのは
胆嚢部に結石がある。
胆嚢影の拡大
胆嚢壁に石灰化した斑点がある。
胆嚢腔内のガス.液量。
胆嚢像。
経口法：通常.胆嚢は描出されない。
点滴法：60％パントテン酸ナトリウムを用い.投与量は2.2ml/kgで計算し.同量の5％ブドウ糖液を混合して急速点滴し.胆嚢に円弧やリング状の影があれば.急性胆嚢炎の診断的意義があるとされる。
放射性核種検査 放射性核種による胆道検査は.急性胆嚢炎の診断において.感度100％.特異度95％であり.診断的意義もある。131 tetraiodotetroxide fluorescence 99mTcを静脈注射後90分以内に胆嚢部に放射性物質がなければ.胆嚢管に閉塞があることを意味し.急性胆嚢炎を考えることができる。
2.慢性胆嚢炎
超音波検査を行います。胆嚢結石.胆嚢壁の肥厚.収縮.変形が認められれば診断的意義がある。
腹部X線検査。慢性胆嚢炎であれば.胆石.胆嚢の膨張.胆嚢の石灰化斑.胆嚢の乳白色不透明陰影などが認められることがある。
胆嚢造影。慢性胆嚢炎では.胆石.胆嚢の縮小・変形.胆嚢の濃縮・収縮不良.胆嚢の薄い陰影が検出されることがある。胆嚢が描出されない場合.肝機能障害や肝色代謝の異常がなければ慢性胆嚢炎である可能性がある。
コレシストキニン検査：経口胆嚢造影剤で胆嚢を描出した後.C.C.Kを静脈注射し.胆嚢フィルムを15分間連続撮影し.胆嚢収縮の振幅が50％以下（胆嚢の収縮が悪いことを示す）.胆汁疝痛が起これば陽性反応となり.慢性胆嚢炎と判断される。
ファイバースコープによる腹腔鏡検査 直視下において.肝臓と膨張した胆嚢が緑色.緑褐色.緑黒色であることが確認された場合。胆嚢が半透明で滑らかなスカイブルーの外観を失い.灰白色となり.胆嚢の収縮や明らかな癒着.胆嚢の変形が見られる場合は.慢性胆嚢炎を示唆する。
マイクロダイセクション マイクロダイセクションは.肝胆膵の難病や黄疸の診断に近年提唱されている新しい方法で.慢性胆嚢炎の確定診断や肝臓の機能把握が可能です。
鑑別診断
急性胆嚢炎は腹痛を起こす病気と鑑別する必要があります。これらの病気には.急性膵炎.右下肺炎.急性横隔膜胸膜炎.胸腹部初期帯状疱疹.急性心筋梗塞.急性虫垂炎があります。上記の疾患は.それぞれ臨床的な特徴があり.特殊な検査方法があります。病歴を詳細に聴取し.病態を詳細に分析し.病態の変化を動的に観察すれば.鑑別は一般に難しくない。
慢性胆嚢炎は.消化性潰瘍.慢性胃炎.胃部不快感.慢性ウイルス性肝炎.消化管神経障害.慢性尿路感染症などと区別して考える必要がある。慢性胆嚢炎では.消化管疾患ではまれな.脂肪分の多いものを食べた後の吐き気や右上腹部の不快感・痛みの増強がみられることが多い。また.バリウム食事画像.光ファイバー胃カメラ.肝機能検査.尿検査などで鑑別が可能です。