胆管炎



概要

胆管炎とは

定義

胆管炎は胆道系に起こる炎症性疾患を指し、感染性胆管炎と非感染性胆管炎がある。

原発性硬化性胆管炎や自己免疫性胆管炎を含む非感染性胆管炎はあまり一般的ではありません。

この記事では感染性胆管炎を取り上げます。

病型

病気の進行度によって、急性胆管炎と慢性胆管炎に分けられます。

急性胆管炎：肝臓の内外の胆管に起こる急性の炎症です。 急性胆管炎に化膿性感染を合併すると、急性閉塞性化膿性胆管炎と呼ばれ、急性重症胆管炎とも呼ばれます。

慢性胆管炎：その多くは急性胆管炎から遷延したものです。

罹患率

中高年に多く、明確な罹患率データはない。

胆嚢・胆管疾患の既往のある人、40～60歳の中高年、長期飲酒者に多い。

気になる質問

胆管炎の最も典型的な臨床症状は何ですか？

急性胆管炎と慢性胆管炎の典型的な臨床症状はまったく同じではありません。

急性胆管炎の典型的な臨床症状は、右上腹部痛、悪寒、高熱、黄疸です。 閉塞部位によって腹痛の程度は異なり、左右肝管合流部より上部の閉塞では通常軽度の腹痛ですみますが、肝外胆管閉塞では激痛を示し、体温は40℃以上の高熱になることが多く、皮膚や強膜が黄色くなるなどの症状がみられます。 慢性胆管炎では中等度から高熱、黄疸がみられます。

慢性胆管炎では、中・上腹部の不快感、膨満感、疝痛があり、脂っこいものを食べた後に上腹部の痛みが増悪することがあります。

原発性胆汁性胆管炎は完治しますか？

原発性胆汁性胆管炎の予後はさまざまで、ウルソデオキシコール酸で治療すればほとんどが治りますが、ビリルビン増加や自己免疫疾患がある場合は予後不良です。

原発性胆汁性胆管炎は免疫系疾患や遺伝的要因が関与している可能性があり、治療によって予後が大きく異なります。 自己免疫疾患を伴うビリルビンの増加や組織学的進行は予後不良を示唆すると一般に考えられています。

胆管炎の治療薬は？

初期の軽度の胆管炎であれば、病状はそれほど重篤ではないので、硫酸マグネシウムなどの鎮痙鎮痛薬、絶食下での消化管減圧、高用量の広域抗生物質の併用など、まず外科的治療以外の方法を用いることができます。

第2、第3世代セファロスポリン系抗生物質（セフロキシム、セフォペラゾンなど）とメトロニダゾールがよく使用され、胆汁中濃度が高いセフォペラゾンを優先的に使用することができる。 抗生物質療法は、細菌培養と薬剤感受性検査で調整する必要がある。 非外科的治療が無効な場合は外科的治療を考慮すべきである。

病因

原因

胆道閉塞と細菌感染が胆管炎発作の主な原因である。

急性胆管炎の状態をうまくコントロールできなかったり、根治的な治療が行われなかったりすると、慢性胆管炎に移行する。

胆管閉塞

胆管は肝内胆管と肝外胆管に分けられる。 胆道系は胆汁を分泌、貯蔵、濃縮、運搬する機能を持っています。

胆道結石、良性胆管狭窄、胆管の悪性腫瘍は胆管の閉塞を引き起こし、停滞した胆汁は周囲の胆管に刺激を与え続け、胆管炎を引き起こします。

細菌感染

胆道系に病変が生じると、胆汁中の細菌が増殖して胆道感染を起こし、急性胆管炎を発症します。

原因菌は主にグラム陰性菌で、大腸菌やクレブシエラ菌が代表的です。 急性胆管炎の25〜30％は嫌気性菌感染を合併する。

医学的要因

胆道検査や手術（胆道吻合部狭窄、経皮的肝穿孔胆管造影、内視鏡的逆行性胆管膵管造影、人工内挿術など）は、胆道の損傷や細菌感染を引き起こし、胆管炎を引き起こすことがある。

症状

急性胆管炎

典型的な症状

右上腹部痛：腹痛の程度は閉塞部位によって異なる。 右肝管と左肝管の合流部より上の閉塞では通常軽度の腹痛で済むが、肝外胆管閉塞では激しい痛みを示すことがある。

悪寒、高熱：体温は40℃以上になることが多い。

黄疸：皮膚や強膜が黄色くなる。

慢性胆管炎

上腹部、中腹部の不快感、膨満感、疝痛がみられる。

上腹部痛は脂っこいものを食べた後に悪化する。

合併症

感染性ショック

感染制御が間に合わないと、胆汁中の細菌や毒素が血液中に逆行し、重篤な菌血症や敗血症、さらには感染性ショックを引き起こし、高熱、無関心などの症状が現れ、昏睡状態に陥り死亡することもある。

胆管狭窄

胆管炎を繰り返すと、胆管が瘢痕化して狭くなり、黄疸や上腹部の断続的な鈍痛として現れます。

診察

内科

外科

上腹部の不快感、膨満感、脂っこいものを食べた後に悪化する痛みがある場合は、医療機関を受診してください。

救急科

激しい腹痛、高熱、意識障害などの症状がある場合は、すぐに救急外来を受診してください。

診療の準備

受診の心得：受付、書類の準備、よくあるトラブルなど。

診療を受けるためのヒント

医師の参考にするため、症状とその期間を記録しておきましょう。

医師の判断に影響を与えないよう、診察前には鎮痛剤を服用しないこと。

準備チェックリスト

症状発現の時間や特別な徴候や症状に特に注意する。

不快な症状は何ですか？ どのくらい続いていますか？

腹痛はあるか？

脂っこいものを食べた後、心窩部痛は悪化したか？ 痛みのレベルは？

発熱はあるか？

その他の不快感はあるか？

以前に同じような症状になったことがあるか？

肝内・肝外胆管結石の既往は？

検査や治療を受けましたか？ その結果は？

最近服用した薬は？ 薬物アレルギーの既往歴はありますか？

過去6ヶ月間の検査結果。

血液検査

肝機能、血液アミラーゼ

凝固機能

腹部超音波、腹部CT、磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）

内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)

過去3ヵ月間に使用した薬（箱やパッケージで入手可能な場合は、診察時に持参すること

鎮痛薬：イブプロフェン、アスピリン

抗生物質：セフロキシム、レボフロキサシン、アモキシシリン

胆汁薬：ウルソデオキシコール酸、オベチコール酸

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

再発性の胆道感染症および/または胆道手術歴。

内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）などの最近の検査を受けた可能性がある。

臨床症状

右上腹部または剣状突起下部の腹痛、高熱、悪寒、黄疸、悪心、嘔吐がみられる。

右上腹部または中上腹部に圧迫痛を認める。

画像検査

超音波検査は非侵襲的で簡便であるという利点があり、胆管炎を診断する主な方法である。

超音波検査は胆管の拡張や結石を検出することができる。

注：検査中の体位は医師の指示に従って調節してください。

CT検査では、胆道閉塞部位、肝臓内外の胆管の拡張、病変の性状などをさらに詳しく調べることができます。

注意事項

MRCPは肝臓内外の胆管の拡張範囲や程度を明瞭に示すことができ、結石、腫瘍、閉塞などをより正確に判断することができます。

注意事項

内視鏡は口から入り、消化管に沿って十二指腸まで進み、十二指腸乳頭の開口部から造影剤を注入し、超音波内視鏡、CTなどの手段で膵臓や胆管の構造を観察し、同時に結石の除去やステントの留置などの関連治療を行うことができます。

禁忌：重度の心肺機能不全と腎機能不全の患者；急性膵炎または慢性膵炎の急性発作の患者；ヨード造影剤アレルギーの患者。

注意事項：手術前6~8時間絶食；手術中医師の指示により体位調節；ドライヒーヴィング、逆流などの症状が出ることがあります；手術後、発熱、腹痛、吐血、黒色便などがあれば、すぐに医師に連絡してください。

検査

胆管炎の患者さんでは、炎症反応（白血球数/反応性蛋白）が上昇することがあり、体内感染の存在を確認することができます。

急性重症胆管炎の患者さんでは、血小板数が減少することがあります。

胆管炎は、総ビリルビンやその他のマーカーの上昇によって証明されるように、肝機能の異常を引き起こす可能性があります。

注意事項

急性重症胆管炎の患者は、凝固時間の延長によって見られるように、凝固障害を呈することがある。

急性胆管炎の重症度は評価できる。

中等度または重度の胆管炎患者には胆道ドレナージが必要であり、胆汁培養を伴うことがある。

グレーディング

東京都急性胆道感染症ガイドライン（2018年版）によると、急性胆管炎は症状や徴候からグレードⅠの急性胆管炎、グレードⅡ（中等度）の急性胆管炎、グレードⅢ（重症）の急性胆管炎に分類される。

グレードIII（重症）急性胆管炎

急性胆管炎に以下の臓器不全を1つ以上合併したもの：

心血管系機能障害：ドーパミンまたはノルエピネフリン療法を必要とする低血圧。

神経機能障害：意識障害。

呼吸器機能障害：酸素化指数（PaO2/FiO2）＜300。

腎機能障害：乏尿、血中クレアチニン>176.8μmol/L。

肝機能障害：プロトロンビン時間-国際標準化比（PT-INR）＞1.5。

造血機能障害：血小板数＜100×109/L。

グレードII（中等度）の急性胆管炎。

急性胆管炎に以下のうち2つを合併したもの：

白血球数12×109/L以上または4×109/L未満。

体温が39℃以上の高体温。

年齢75歳以上。

黄疸：総ビリルビン85.5μmol/L以上。

低蛋白：血清総蛋白またはアルブミン＜0.7×正常上限値。

グレードⅠ 急性胆管炎

II度（中等度）およびIII度（重度）の診断基準を満たさない急性胆管炎。

鑑別診断

膵炎

類似点：両者とも腹痛、吐き気、嘔吐、発熱などの症状がある。

相違点：膵炎は通常、満腹時や飲酒後に発症し、腹部全体の疼痛が現れ、臨床検査では血清アミラーゼやリパーゼの上昇が認められるが、CT検査により鑑別診断が可能である。

胆道 Ascariasis

類似点：両者とも腹痛を伴う。

相違点：胆汁性腹水症は突然の剣呑な疝痛、発作性の激痛を伴うことが多く、回虫を嘔吐する患者もいる。 画像検査で区別できる。

治療

急性胆管炎は、胆道閉塞の緊急緩和、胆管の円滑な排出、感染制御、抗ショックに基づき、慢性胆管炎は、病気の原因を取り除くことに基づいています。

急性胆管炎

支持療法

静脈アクセスを確立し、水分を補給し、有効循環血液量を補充し、電解質障害を是正する。

高熱のある患者には、氷毛布などの冷却療法を行う。

低血圧の患者にはドーパミンを投与して血圧を上げる。

抗菌治療

軽症：第1世代または第2世代のセファロスポリン系抗菌薬（セフォチアムなど）またはフルオロキノロン系抗菌薬（モキシフロキサシンなど）を選択する。

中等度および重度：β-ラクタマーゼ阻害薬（セフォペラゾン/スルバクタム、アンピシリン/スルバクタムなど）、第3世代および第4世代セファロスポリン（セフォペラゾン、セフトリアキソン、セフタジジムなど）、単環系抗菌薬（アミトリプチリン）の組み合わせが選択される。

胆汁培養の結果は、抗菌薬の使用をさらに促進する。

胆道ドレナージ

中等度または重度の急性胆管炎では、支持療法や抗菌薬治療だけでは効果がない場合、直ちに胆道ドレナージが必要である。

ドレナージ治療中は、ドレナージチューブを適切に固定すること、ドレナージチューブを圧迫したり、引っ張ったり、折り曲げたりしないように注意すること、ドレナージチューブが詰まった場合にはすぐに医師に連絡することが必要です。

内視鏡的胆道ドレナージは、経内視鏡的逆行性胆管膵管ドレナージ（ERCP）や内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）など、中等度から重度の急性胆管炎に対するドレナージ治療の第一選択である。

経内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）ドレナージ：ステント留置と十二指腸乳頭括約筋切開術（EST）を同時に行い、ドレナージと同時に結石を直接摘出して閉塞を解消することができる。 この治療法には膵炎のリスクがあり、凝固障害、心肺機能不全、腎機能不全、急性膵炎発作のある患者には禁忌である。

内視鏡的経鼻胆道ドレナージ：ドレナージと同時に胆道洗浄と画像診断が可能で、凝固障害のある患者に適している。 上部消化管・胆道閉塞の狭窄、出血傾向のある重度の食道胃静脈瘤、手術に耐えられない重度の胃食道逆流のある患者には禁忌である。

ERCPやENBDの失敗による急性胆管炎、腫瘍、結石、肝門部以上の狭窄による胆道閉塞の患者に適している。

凝固障害がある場合は禁忌。

内視鏡的胆道ドレナージやPTCDに失敗した患者は開腹手術を受け、胆管にT字管を留置して閉塞を排出することができる。

慢性胆管炎

慢性胆管炎および急性胆道感染症が完全にコントロールされた後の患者は、胆道閉塞の原因に応じて治療される。

胆道閉塞の原因となる結石のある患者には、胆嚢摘出術や胆道結石破砕術が考慮される。

腫瘍による胆道閉塞に対しては、状況に応じて外科的切除や緩和治療を行う。

胆道閉塞の原因となる胆道狭窄のある患者には、胆道結節切除術、胆道ステント留置術、胆道バルーン拡張術などの治療が考慮される。

予後

治療

急性胆管炎の予後は、疾患の重症度と治療の適時性に関係する。 重症で治療が遅れると感染性ショックや多臓器不全を引き起こし、予後は悪くなります。

慢性胆管炎の予後は閉塞の原因に直接関係します。 一般に、結石や良性胆管狭窄に対しては適時治療を行えば予後は良くなり、肝癌や胆管癌に対しては予後が悪くなる。

有害性

胆管炎の発作後、胆汁が正常に流れなくなり、時間内に改善されなければ、胆汁性肝硬変が形成され、門脈圧亢進症、腹水、肝臓や脾臓の肥大などを引き起こす可能性があります。

また、胆管炎は肝胆管の狭窄や胆管壁の損傷を繰り返すこともあります。

急性重症胆管炎の治療が間に合わないと、病状は急速に悪化し、感染性ショックを起こし、重症例では短期間で死亡することもある。

日常管理

日常管理

食事管理

回復を早めるために、牛乳、大豆製品、卵、新鮮な野菜や果物など、栄養価の高い食品を多めにとり、消化のよい軽めの食事を心がける。

ニンニクや唐辛子など、辛くて刺激の強い食べ物は避ける。

脂身の多い肉や動物の内臓など、高脂肪の食品は控えるようにする。

生活管理

安静を心がけ、体調に合わせた適度なウォーキングを行う。

食生活の衛生に注意し、喫煙や飲酒を禁止する。

経過観察

医師の指示に従い、定期的に経過観察を行い、カルテ、診察券、検査結果、CT検査結果、薬の処方箋などを持参する。

症状が軽減しない、あるいは悪化する場合は、速やかに医師に相談する。

その他、違和感があれば、速やかに主治医に伝えてください。

経過観察中に身体検査や腹部CTを行うことがありますので、あらかじめ準備しておいてください。

予防

胆道感染症の予防が大切です。

減塩、低脂肪の食事を選び、高脂肪、高コレステロール、脂っこいもの、辛いもの、刺激の強いものは避けましょう。