手術 ステージが限定された膀胱がんは.手術が主な治療法となります。表在性（筋層非浸潤性）膀胱癌には経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が望ましく.腫瘍の病期や病理学的悪性度によって術後に異なる膀胱内注入化学療法や免疫療法レジメンが使用される。筋層浸潤性膀胱癌では根治的膀胱摘出術が望ましく.術前・術後に選択的に全身化学療法を行うことで予後を改善することが可能である。根治手術ができない浸潤性膀胱がん患者や膀胱温存の希望がある患者には.膀胱温存手術として内腔手術.放射線治療.全身化学療法を併用することができる。転移性膀胱癌（リンパ節転移を含む）に対しては.全身化学療法が患者の生存期間を延長する唯一の方法である。手術や放射線治療.動脈への介入は.止血や鎮痛など.患者さんのQOLを向上させる緩和効果しかありません。
TURBTはTransurethral Resection of Bladder Tumor（膀胱腫瘍経尿道的切除術）です。体表を切開しない低侵襲な手術で.術後の回復も早いのが特徴です。膀胱腫瘍を切除するためには.電気手術器と呼ばれる膀胱鏡の特殊なものが必要です。膀胱鏡と同じルートで.外尿道から挿入します。鏡には前後に引っ込めることができる電気手術用リングがあり.電流を流すとリングが組織を切断し.また組織を焼灼して止血することができるようになっています。電極を取り外した後.切除した組織の一部を膀胱内から洗い流すことができます。この組織はその後.病理医に送られ.顕微鏡でがんであるかどうか判断されます。
経尿道的レーザー治療は.レーザーが組織を蒸発させ.ある程度の浸透深度と凝固性を持ち.出血が少なく.時には術後カテーテルが不要で.術中の膀胱穿孔が少なく.閉鎖神経反射がない点でTURBTと同様である。一般的に使用されるレーザーは.Nd:YAG（ネオジム・イットリウム・アルミニウム・ガーネット）レーザー.Ho:YAG（ホルミウム・イットリウム・アルミニウム・ガーネット）レーザーである。光線力学療法（PDT）は.光感受性物質を静脈注射し.遅発性腫瘍に選択的に到達させ.膀胱鏡で光ファイバーに特殊波長の光を照射し.腫瘍に直接破壊効果をもたらし.同時に血管を破壊して免疫効果をもたらし.特にin situ癌と再発腫瘍に効果があります。しかし.上記の治療法は.総合的な効果という点では.まだTURBTを超えるものではありません。膀胱がんに対する根治的膀胱摘出術は.3つのステップで膀胱を丸ごと摘出する手術です。(1)病気の膀胱を切除する (2)リンパ節の除去 (3)新しい蓄尿嚢を作る。男性では通常.前立腺.膀胱尿道腺.精管の一部を切除し.女性では子宮.子宮頸部.膣の一部を切除し.卵巣は選択的に温存することが可能です。
膀胱摘出術後も体内で尿が作られます。そのため.元の膀胱を人工膀胱に置き換えるのが最も良い方法です。しかし.今のところ.どの人工物も長い間尿に浸かっていると結石ができ.とても患者さんに使えるものではありません。そこで.患者さん自身の臓器を使うしかないのです。現在.泌尿器科医は小腸.大腸.胃などを使って膀胱の代わりにすることに成功しています。放射線療法を受けていないほとんどの患者さんにとって.回腸の小片は膀胱の代わりとして最適です。
現在.ほとんどの泌尿器科医は.膀胱がんの根治手術を受ける患者さんに.次の3つの尿路転換法のいずれかを選択させることになっています。回腸膀胱摘出術：最もシンプルな尿路変向術。回腸の一部を出力路として.皮膚から体外に尿を排出し.ストーマバッグで尿を回収する方法です。回腸導出路の近位端で尿管を吻合し.回腸導出路の遠位端は腹壁の皮膚に縫合して乳頭を形成する。乳頭部には.流出した尿を回収するためのストーマバッグが装着されており.患者さんは4～6時間ごとに定期的にバッグを空けるだけでよい。オストメイトバッグを装着している患者さんは.服を着ても何の影響もなく.誰にもオストメイトバッグを装着していることはわかりません。短期間の適応で.ほぼすべての患者さんが以前と同じように普通の生活を送ることができます。
2.制御式尿道迂回術。これも膀胱の代わりに回腸の一部を使いますが.この方法の場合.患者さんはオストミー袋を装着する必要がなく.体内でできた尿をまず回腸でできた貯蔵嚢に分流し.細長いチューブで腹壁の皮膚と接続させます。腸管でできた出力路は.腹壁の皮膚面に消しゴム程度の大きさの開口部があります。この手術を受けた患者さんは.1日に数回.導尿路の皮膚乳頭からカテーテルを挿入して.膀胱から尿を排出するだけでよいのです。この方法は.最初の方法よりも少し複雑で.患者さんはカテーテルを携帯する必要があります。しかし.オストミー袋を装着する必要がないという利点もあります。
3.新膀胱手術。最も複雑な手術で.基本的に手術前の正常な排尿機能に戻す手術です。上記2つの手術と同様に.膀胱を回腸の一部で置き換えますが.腸の長さは50cmから60cm程度と長くなっています。制御式尿路変向術と同様に.まず腸を使って尿を貯められる膀胱を作り.膀胱の両側に尿管を留置する。次に.カプセルを出力管を通して腹壁の皮膚に付着させず.直接尿道切片に吻合することで.膀胱を摘出する前と同様に元の尿道から排尿できるようにします。この方法の利点は明らかですが.すべての患者さんがこの方法に適しているわけではありません。新しい膀胱は.元の正常な膀胱とは異なり.強制筋がないため.患者さんは新しい膀胱の圧力を上げて排尿するために.腹壁の筋肉を収縮させることを学ばなければならないのです。新膀胱の排尿をコントロールする筋肉が弱いため.術後に尿失禁を起こす患者さんもいますが.骨盤底筋の引き上げ運動により2～3ヶ月後にはほとんど元に戻ります。
膀胱部分切除術は.限局性筋層浸潤性膀胱癌に適しており.腫瘍位置は一定の切除範囲で良好で.手術前にin situがんの可能性も排除することが必要です。大きさや位置的にTURBTに適さない非筋層浸潤性膀胱癌.膀胱憩室内の腫瘍.尿管口周辺に位置する腫瘍も膀胱部分切除術に適するものがあります。しかし.この方法は根治手術ではなく.最適な腫瘍制御が得られず.術後に腫瘍の切開移植を行う可能性があり.現在ではあまり行われず.この方法に適した患者さんは5％以下となっています。浸潤性膀胱癌患者に対しては.忍容性がある限り根治的膀胱切除術を選択すべきである。
包括的治療 膀胱温存は.筋浸潤性膀胱癌患者の膀胱を全摘出から保存しようとするあらゆる治療法である。膀胱温存は様々な方法で行われますが.その大半は化学療法と放射線療法を併用し.経尿道的膀胱腫瘍切除術を行う方法に基づいています。過去には.放射線や化学療法単独での治療も試みられましたが.満足のいく結果は得られていません。放射線療法.化学療法.手術の組み合わせにより.膀胱を全摘出することなく患者さんを救うことができます。現在の研究の成果にもかかわらず.筋層浸潤性膀胱癌の標準治療は依然として根治的膀胱切除術（根治的膀胱切除術）である。病巣を完全に切除できない場合は.術後に化学放射線療法を検討することもあります。膀胱温存療法を選択した患者さんのうち.最終的に膀胱の温存に成功するのは約40％です。
薬物療法 膀胱の上皮性がんは化学療法に感受性が高いと言われています。早期筋層非浸潤性膀胱がんでは.経尿道的手術後に髄腔内化学療法や免疫療法を行うことで.手術後の再発率を下げ.腫瘍の進行を遅らせることが可能です。限局期の筋層浸潤性膀胱がんに対しては.ダウンステージの達成.外科的切除率の向上.生存期間の延長を目的として.根治的手術の前後に化学療法を行う。また.温存膀胱の包括的治療における全身化学療法は.微小転移を死滅させるだけでなく.放射線治療の感度を高めることができます。進行性転移性膀胱癌では.全身化学療法は患者の生存期間を延長できる唯一の治療法です。したがって.ステージやグレードの異なる膀胱癌患者の治療において.化学療法は欠くことのできない位置を占めています。