多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.臨床的な観点から婦人科系の月経障害の中で割合が増加している疾患です。 PCOSは.月経障害を持つ思春期の女性.更年期障害を持つ一部の女性.妊娠可能な年齢の女性に見られます。 不妊症や月経障害を訴えて来院される患者さんも少なくありません。 臨床では.この種の病気の患者さんが増えるにつれ.この病気に対する患者さんの理解が深まることを期待して.病態生理や治療法を整理しています。 1.PCOSの病態：①高アンドロゲン血症：②インスリン抵抗性あるいは高インスリン血症：③無排卵 GnRH連続高分泌-「LH高振幅・高頻度分泌」-「LH/FSH」2または3以上。 (iv) 卵巣の病理：両卵巣における複数の卵胞の発育 – 破裂を伴わない黄体形成.腹膜の肥厚 – エストロンによって刺激された子宮内膜 – 過形成.腺嚢.腺腫または不規則な過形成.さらには子宮内膜癌。 卵胞の発育.成熟.排卵は複雑な過程を経ています。 ステロイドホルモンとその受容体合成.各種サイトカイン（TNFα.IL-1.INFγなど）.成長因子とその受容体（IGFs.EGF.VEGF.TGFβなど）.インヒビン（INF）.アクチベーター（ACT）とラクトゲン.ストローマ（ECM）およびリソゾーム酵素（MMPs）と線維素溶解活性（tPA）などの局所オートクラインおよびパラクライン調節因子。 /性腺軸ホルモンとその受容体の複雑なネットワークに.炎症化学やプロスタグランジン（PG）が加わり.卵胞の発育異常や排卵不全を引き起こすことがあります。 PCOS患者における卵胞形成不全と無排卵は.生殖機能障害の中心的な特徴である。 PCOS患者における卵胞形成不全の基本的な症状は.過剰な卵胞の動員.卵胞選択と優位性の障害.無排卵につながる卵胞の発育不全である。 卵巣表面は滑らかで.白色膜が厚くなり.白色膜の下に無症状の程度の異なる多数の卵胞が認められ.時折白色体も認められる。 卵巣の白膜は著しくコラーゲン化し.通常より厚いコラーゲン線維の広い帯を形成し.ラメラ状に卵巣を取り囲み.やがて無排卵となります。 この病理結果は.内分泌障害.インスリン抵抗性および高インスリン血症.高アンドロゲン血症.およびおそらくこれらの要因の制御下で.卵巣局所制御因子.卵巣顆粒膜細胞および卵胞膜細胞の機能異常と関連している。 PCOSにおける下垂体性ゴナドトロピン分泌の異常は.卵巣および副腎による過剰なアンドロゲン合成に続発し.LHが比較的高く.FSHがやや低いか正常で.両者の比率が増加することによって現れる。 インスリン抵抗性とそれに伴う高インスリン血症は.多くの肥満および非肥満のPCOS女性において顕著な特徴である。 インスリン抵抗性は.特に高アンドロゲン症の思春期少女において顕著であるPCOSの病因において早期かつ中心的役割を果たすと考えられる。インスリンはそれ自身の受容体を介して卵巣および副腎ステロイドホルモン（特にアンドロゲン）合成を増強し.下垂体LH放出を増大させる。 アンドロゲン血症の影響は.インスリンによるSHBG（性ホルモン結合グロブリン）の肝合成の増強によって増幅され.循環血中SHBG濃度を低下させ.遊離テストステロン濃度を上昇させます。血清SHBGの著しい減少は.ほとんどすべての原因によるインスリン抵抗性の重要なマーカーです。高インスリン血症は顆粒膜細胞機能の異常により利卵胞形成障害および無排卵を生じさせます。 卵巣の高アンドロゲン血症は間質性過形成卵巣腹膜を厚くし.卵胞閉鎖を促進する。肝臓でのSHBG合成を阻害し.テストステロンとアンドロステンジオンのジヒドロテストステロンとエストロンへの末梢変換を増加させ.一方では女性のにきびと多毛をもたらし.他方では周期的エストロンの刺激がないため.フィードバックによる性腺軸ホルモン分泌とLH/FSH比のアンバランスが一層悪化する。PCOSにおける肥満とは.次のようなものである。 インスリン抵抗性.高インスリン血症.高アンドロゲン血症との関連が指摘されているが.正確な相互作用や連続的な関係はまだ解明されていない。 しかし.PCOSにおける肥満は.上記のSHBG経路のアンドロゲン作用を増幅すること.脂肪組織がエストロゲンへの芳香化過程を促進し.さらに性腺軸のホルモン障害や過剰な子宮内膜過形成.さらには子宮内膜がんを引き起こすこと.肥満も高トリグリセリド血症と超低密度リポタンパク質コレステロール血症をもたらし.脂質代謝障害と動脈硬化の形成を悪化させること.一部の患者では.体重を減らすことができることが示されています。 患者さんによっては.体重を減らすことで排卵が改善される場合もあります。 このことは.PCOSの様々な病態が相互に関連して悪循環を形成し.最終的にPCOSの様々な臨床症状や合併症を引き起こし.治療を困難かつ複雑にしていることも示しています。 卵巣と子宮内膜も典型的な病理学的変化を示す：（1）両側の卵巣の嚢胞性腫大.（2）包皮の肥厚と顕微鏡的に見える数層の顆粒膜細胞または卵胞膜細胞に覆われた嚢胞性卵胞.（3）黄体および間質性黄体化の欠如.（4）エストロゲンレベルと期間に応じて.過形成.嚢胞腺腫または腺腫性の過形成.あるいは内膜癌との合併が見られる内膜.などがある。 3.臨床症状：(1)月経障害：散発月経.希発月経.あるいは無月経.少数ながら過多月経を示す。 (2)多毛症と肥満症：併発することが多く.上唇.乳首横.腹部正中線.肛門周囲.四肢の毛が増える.陰毛が濃く黒いなど.毛の分布が男性的傾向を持つ。 (3) 不妊症：月経障害や無排卵によるもの。 時折.排卵や黄体機能不全が起こり.妊娠の可能性がある場合は.流産する可能性が非常に高いです。 (4) 卵巣の肥大：両側対称性の多嚢胞性で2～4倍.多嚢胞性で子宮体積の1/3～1/4の肥大。 20～30％は肥大していない。 (5)婦人科検診：外陰部の毛が長く濃くなり.肛門周囲.下腹部.腹部正中線に広がることがある。 (6) 併存疾患：①子宮内膜がん：40歳以下の子宮内膜がん患者の19～25％がPCOSを有し.14年以内に14％が子宮内膜がんに進行する。 (ii) 高プロラクチン血症の患者の30～40％。 (iii) 絶対（完全）インスリン拒否症候群と高インスリン血症の併発。 PCOSの症状・徴候に加え.インスリン受容体の欠陥により.首の後ろや腋の下の皮膚に茶褐色の色素沈着が起こる虹彩状皮症（A型.B型）が特徴的です。 (1) 排卵治療：早期の妊娠が治療の鍵となりますが.臨床例では出産後にPCOSの症状が再発するケースもあります。 排卵を促進する方法は.簡単なものから複雑なものまでたくさんあり.徐々に改善し.卵巣過剰刺激徴候などの副作用に注意する必要があります。 (2) 漢方薬による月経調節と治療：漢方薬の効果は確実であるが，忍耐が必要である。 月経調節と治療の方法は医師によって異なるが，月経が正常になり，排卵が周期的に起こり，妊娠に成功することが治療の目的であり，結果である。 (3) 漢方薬と西洋薬の併用：よく使われる治療法で.治療効果を上げるために非常に有効な方法です。 漢方薬は月経を調節して根本原因を治療し.卵巣の排卵を回復させ.インスリンとアンドロゲンのレベル低下を実現し.内分泌代謝を正常化します。西洋医学は主に排卵促進を行い.インスリン抵抗性を改善し.プロラクチンまたはアンドロゲンレベルを下げ.排卵促進の成功率を上げ.合併症を減少させることができます。 漢方薬と西洋医学の併用が.現在のところ.この病気の治療に最も適した方法です。 (4) 外科的治療：内分泌調節の正常なリズムを取り戻し.排卵を回復させることも目的である。 しかし.手術後の卵巣線維化の問題は深刻に受け止めなければなりません。 (5) 忍耐と正しい治療がこの病気を治す基本である。 PCOSをはじめとする病態の治療において.基礎研究.臨床研究.臨床業務で多くの経験を蓄積してきました。 病態が表面的で.漢方と西洋医学の併用.排卵促進や内分泌調整によって有効かつ比較的簡単に治療できるケースもあり.そのような場合は.漢方と西洋医学の併用が効果的です。 中には頑固でしつこく.排卵治療がうまくいかないケースもあり.その場合は漢方治療の期間を長くして排卵治療を行うか.卵巣の休養期間を長くして排卵治療を行う必要があります。 症状を見極め.腎を養い精をつける.あるいは脾胃を強め気血を益す.あるいは肝鬱を和らげ気の機制を整える.あるいは湿を燥し水を流すなどの漢方薬の組み合わせで対応する。 PCOSの治療において.漢方と西洋医学の併用は独自の意義を持っており.無視したり置き換えたりすることはできません。 多嚢胞性卵巣症候群は.個人差が大きく.様々な症状が現れる複雑な病気です。 月経の調節と卵巣・内分泌機能の改善が治療の中心です。 また.病態判断や中医学的根拠が正確で深いものであればあるほど.良い姿勢.積極的な協力.丁寧なコミュニケーションが効果的である。 プロスタグランジン系.内分泌・代謝.炎症・凝固ネットワーク.炎症・インスリン抵抗性.炎症・線維化.卵巣感度低下.アロマターゼ系.さらには消化器機能など.病気の多くの側面と症状はしばしば相互に関連しており.身体の他の側面や症状の発現の様々な種類.そこにいくつかの接続は.この接続.西洋医学は病態生理状態と呼ばれています.中国医学は症状と呼ばれています。 特に.分子や因子のネットワークの相互関連性は.中医学でいう症状の連鎖と見事にリンクしているのです。 縦断的.横断的な側面に従って慎重なプログラムを作成し.それを明確かつ秩序立てていくことで.治療はより標準化され.科学に近づき.盲目的にならずに済むようになります。 開業医がどんなに深入りしても.病気の複雑さに比べれば.まだまだ十分とは言えません。 そのため.治療には常に時間がかかる。