20年以上にわたって.エトポシドとシスプラチンの併用が小細胞肺癌（SCLC）の標準化学療法レジメンとして用いられてきた。現在使用されている標準治療レジメンは.限局期小細胞肺がんに対するエトポシドとシスプラチンの併用療法に続き.早期に胸部放射線治療.その後予防的に頭蓋放射線治療が併用される。このレジメンは1999年のINT0096試験1により確立された。しかし.近年.小細胞肺癌に対する化学療法の標準レジメンの進歩が見られないのは.努力が足りないからではなく.多くの新規治療レジメンについて臨床試験で再現性のある証拠が得られていないためである。 最も広く研究されている代替レジメンは.イリノテカンとシスプラチンの併用療法である。この選択肢は.日本臨床腫瘍学会（JCOG）の無作為化臨床試験2において.広範なステージのSCLCに対してイリノテカン＋シスプラチン併用療法がエトポシド＋シスプラチン併用療法よりも有意に生存期間を改善することが報告され.注目を集めた。しかし.この臨床試験の結果は.日本人以外の広範なSCLC患者において.イリノテカン＋シスプラチン併用療法のエトポシド＋シスプラチン併用療法に対する優越性を示すことができず.冷水を浴びせることになった。 その後.2つのメタアナリシスによりイリノテカンが全生存期間を改善することが示されたが.イリノテカンとエトポシドの優劣をめぐる論争は今後も続くであろう。日本人限局期SCLC患者281名を含む無作為化試験において.患者はまずエトポシドとシスプラチンの併用療法を受け.その後加速過分割胸部放射線療法（AHTRT）を受け.その後イリノテカンとシスプラチンの併用.エトポシドとシスプラチンの併用で連結治療が行われました。 広範なSCLCに対するいくつかの治療レジメンを比較した過去のJCOG試験と比較して.この試験はイリノテカン＋シスプラチン併用療法とエトポシド＋シスプラチン併用療法の間で全生存期間に有意差を認めなかった。 局所進行肺癌に対するイリノテカンとシスプラチンの併用療法の有効性は.それぞれ第1相試験と第2相試験で検討された。イリノテカンの放射線増感作用を考慮し.予備試験で胸部放射線治療と同時にシスプラチンとの併用が試みられた（このレジメンは安全性を考慮し.シスプラチンとイリノテカンを併用した。(安全性の観点から.このレジメンは導入療法または強化療法としてイリノテカンとシスプラチンの併用療法に変更され.エトポシドとシスプラチンの併用療法および胸部放射線療法の前または後に評価されました)。さらに.2つの第2相試験の結果から.現在のJCOG試験は.エトポシドとシスプラチンの併用による加速超分割胸部放射線療法（AHTRT）1サイクルとイリノテカンとシスプラチンの併用による3サイクルを順次行う同じレジメンで妥当な治療成績を示していることが示された。 重要なことは.これらの試験における全生存期間は.エトポシドとシスプラチンの併用療法とAHTRTの4サイクル後のINT0096と有意差はなく.全生存期間の中央値はそれぞれ20ヶ月と23ヶ月であり.2年後の患者生存率はそれぞれ41％と49％と47％であったことである。 レトロスペクティブな解析では.これらの所見はJCOG試験のネガティブな結果を予測させるものであり.臨床研究者はポジティブな第2相試験結果のハードルを上げるべきであると結論づけた。過去の第2相試験の結果を包括的に分析した結果.今回の試験の最良の結果は.臨床統計学的有意差の境界線上にある全生存期間の改善であると結論づけられた。 なぜこの試験では.イリノテカンとシスプラチンの併用療法で改善が見られなかったのでしょうか。最も考えられる説明は.以前のJCOG試験や最近のメタアナリシスにもかかわらず.イリノテカンとシスプラチンの併用療法がエトポシドとシスプラチンの併用療法より実質的に優れていなかったことである。本試験で適用された薬物療法は.病期分類を除き.JCOGが広範なステージのSCLCの治療に用いているものと同一であり.対象者の選択基準も70歳未満の患者を含めるなど.基本的に同一である。 今回の試験では.イリノテカンとシスプラチンの併用療法は.エトポシドとシスプラチンの併用療法よりも毒性が強いという臨床結果が得られています。このデータから.イリノテカンとシスプラチンの併用療法は毒性が強いため.許容される投与強度が低く.多くの患者が治療を中断していることが示唆されます。重要なことは.広範なステージのSCLCを対象としたJCOG試験の以前の中間解析で良好な結果が得られたため.試験は早期に終了し.少ないサンプル数の患者における良好な結果は.誤解を招く結論を導いた可能性があるということである。 JCOG試験は11年前の2002年に開始されました。2つの細胞毒性化学療法剤の効果を比較するためにデザインされたこの試験は.ゲノムに基づく個別化医療の時代となった今日でも.まだ意義があるのだろうか？トポイソメラーゼIとIIはまだ将来の薬剤のターゲットになり得るのでしょうか？残念ながら.今日.細胞毒性化学療法剤は小細胞肺癌の標準治療の一部として不可欠であり.治療レジメンの選択は臨床上の大きな課題である。小細胞肺がんの分子標的は古くから多数同定されていますが.これらの標的に対する治療戦略は.これまでの臨床試験で有望な結果を得るには至っていません。 SCLCが広範な遺伝子解析の時代を迎えた今.遺伝子解析を用いた新たな治療法の選択肢を探る臨床試験が増えることでしょう。これが将来への希望です。しかし.現在の現実は.最高の治療オプションを用いても.限局期SCLCの患者さんの1/3しか5年以上生存できないことです。それでも.エトポシドとシスプラチンの4サイクル併用療法と早期胸部放射線療法は.限局期SCLC患者の治療における標準化学療法レジメンであることに変わりはない。