高血圧性腎症



高血圧性腎症の概要

高血圧性腎症は、長期にわたる一次性高血圧が腎細動脈の動脈硬化を引き起こし、血圧上昇、尿量の増減、蛋白尿などが現れる腎疾患である。

定義

高血圧性腎症は、長期にわたる原発性高血圧が腎細動脈のアテローム性動脈硬化を引き起こす腎疾患である。

高血圧の診断基準は時代とともに変化しており、2022年に発表された最新の中国高血圧診療ガイドラインでは、降圧薬を使用せずに同じ日以外に3回測定した収縮期血圧が130mmHg以上、および/または拡張期血圧が80mmHg以上を高血圧と診断することが推奨されている。

グレーディング

収縮期血圧および/または拡張期血圧の値による分類

高血圧1型と高血圧2型に分類されます。 その詳細を下表に示す[1]。

および

<80

1度高血圧（軽度） 130-139および/または80-89

グレード1の高血圧（軽度）

130～139

または

80～89

グレード2の高血圧140以上および/または90以上

グレード2の高血圧

≥140

および/または

90以上

罹患率

一次性高血圧の合併症のひとつ。

一次性高血圧を長く患っており、慢性的に血圧が高くコントロール不良の人に発症する。

原因

原因

主な原因は本態性高血圧です。

血圧が高くなると糸球体にかかる圧力が高くなり、高血圧が長く続くと糸球体の線維化や萎縮、腎動脈の硬化、腎実質の虚血や壊死が起こり、重症になると腎不全になります。

悪性高血圧は短時間で急性腎不全を引き起こすことがある。

症状

主な症状

血圧の上昇

突然または徐々に血圧が上昇する。

血圧上昇に伴い、めまい、頭痛、動悸、胸部圧迫感などの症状が現れることがあります。

尿の変化

尿量の増加：発症初期には、飲水量や発汗量に変化がないにもかかわらず、1日の尿量が以前より著しく増加することがあります。

尿量の減少：重症になると、尿量の減少、つまり飲水量や発汗量が変わらない状態で、1日の尿量が以前よりかなり少なくなったり、ほとんど出なくなったりすることがある。

泡状尿：重症例では蛋白尿のために泡状尿が増加することがある。

浮腫

まずまぶたに浮腫が出現し、重症例では全身に浮腫が出現することもある。 浮腫のある部位を押すと、気分が落ち込むことがある。

その他の症状

高血圧性腎症は、ある程度まで高血圧が進行した結果、この時、体の他の臓器も高血圧によって障害されることがあり、それに対応する症状が現れます。

例えば、脳血管障害では、頭痛、嘔吐、ろれつが回らない、片麻痺、顔面麻痺、意識障害などの症状が現れます。

冠動脈が損傷すると、冠動脈性心疾患や心不全を引き起こし、動悸、胸部圧迫感、胸痛、呼吸困難などの症状が現れます。

目の血管が損傷すると、高血圧性網膜症を引き起こし、かすみ目などの症状が現れます。

大動脈が障害されると大動脈瘤が生じ、激しい胸痛や背部痛、上肢の血圧の左右差が大きくなるなどの症状が現れます。

合併症

急性心不全：突然の激しい息切れ、しばしば青い唇、大量の発汗、ピンク色の泡のような痰の咳、座ったままの呼吸、血圧上昇、脈拍数の増加などを伴う。

診察

内科

腎臓内科

急激な血圧上昇、浮腫、乏尿、泡状尿などの高血圧患者は、速やかに腎臓内科を受診してください。

診療準備

診察：受付、情報準備、よくある質問

受診のポイント

高血圧患者は血圧の変化に注意し、定期的に健康診断を受け、体内の関連臓器の病変をチェックする必要があります。

準備リスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

尿の変化、血尿、泡尿の症状は？

最近、自分の血圧を測りましたか？ 血圧はどのようにコントロールされていますか？

体重に変化はありましたか？ 浮腫はありますか？

病歴チェックリスト

高血圧の家族歴はありますか？

薬物または食物アレルギーはありますか？

その他の病歴はありますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参のこと

定期血液検査

血液生化学検査

尿検査

腎機能検査

腹部超音波検査

腹部CT

腎穿刺検査

投薬リスト

過去3ヶ月以内に使用した薬、あれば箱またはパッケージを持参のこと。

利尿薬：ヒドロクロロチアジド、フロセミド、スピロノラクトン

β遮断薬：プロプラノロール、ナドロール

アンジオテンシン変換酵素阻害薬：カプトプリル、エナラプリル、ベナゼプリル

カルシウム拮抗薬：ベラパミル、ジルチアゼム

アンジオテンシナーゼII受容体拮抗薬：クロロサルタン、バルサルタン、イルベサルタン

交感神経抑制薬：コリスチン、レセルピン

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

明らかな一次性高血圧の病歴。

臨床症状

症状

持続的な血圧上昇、尿量の増加または減少、尿の泡立ち、浮腫。

身体所見

浮腫部位を押すことで陥凹を認めることがある。

臨床検査

尿ルーチン

尿比重、尿蛋白などを調べる。

尿比重は重症度を明らかにし、診断確定に必要な検査の一つである。

注意事項：検査は尿の途中、つまり尿の一部を先に排出してから尿カップに尿を残し、尿が完全に排出されない時点で排尿を止め、尿カップを外した後に残った尿を排出する。

血液生化学検査

腎機能、電解質、アルブミンを調べる。

クレアチニンや尿素窒素などの腎機能に関係する物質の濃度上昇、カリウムイオンなどの電解質の上昇、アルブミンの減少などがみられることがある。

注意事項：外来受診時は6時間以上の絶食と4時間以上の絶水が必要であり、緊急受診時は絶食・絶水は不要である。

糸球体濾過量の推定

糸球体濾過量は変化することがあり、病気の診断を確定するために必要な検査の一つである。

24時間尿蛋白定量検査

24時間の尿蛋白の総量を測定する。

高血圧性腎症では24時間尿蛋白が上昇する。

注意事項：連続24時間の尿を清潔な容器に採取し、総量を記録する。 検査中は尿道カテーテルを用いて一定量の24時間混合尿を採取し、速やかに検査に回す。

副腎皮質刺激ホルモン検査

アルドステロンなどのホルモンを検出します。

副腎内分泌関連の高血圧などの病気を除外することができる。

画像検査

腎超音波検査、腎血管超音波検査

腎動脈、腎静脈などの血流を把握することができます。

腎臓の肥大や萎縮が起こることがあり、他の病気の特定にも利用できる。

注意事項

検査前に医師の指示に従い、腰部と腹部を露出してください。

検査中、カップリング剤を腰部および腹部の皮膚表面に塗布します。 通常、カップリング剤で皮膚を傷つけることはありません。

検査中は医師の指示に従い一定の姿勢を保ち、動き回らないようにしてください。

カップリング剤は検査後にティッシュペーパーで拭き取ることができます。

腹部CT

腎臓やその他の腹部臓器の形態や構造の変化を調べる。

その他の疾患の確認に使用します。

注意事項

検査前には、検査部位からアクセサリーやベルトなどの金属類を外し、金属製のズボンは脱いでください。

造影剤を注射することがありますので、アレルギーのある方は事前に医師にお申し出ください。

病理検査

腎組織の病理学的変化を調べるため、腎穿刺により腎組織を採取します。

この検査は高血圧性腎症の病理学的変化と一致し、この病気の確定診断に必要な検査の一つであり、他の病気の鑑別にも用いられます。

注意事項

穿刺前に皮膚を清潔に保つ。

処置中は麻酔薬を使用しますが、明らかな痛みはありません。

処置後は感染を防ぐため、穿刺部位を清潔に保つ。

穿刺部位に発赤、腫脹、激痛、大量出血がある場合は、速やかに医師に相談する。

鑑別診断

原発性腎疾患を合併した高血圧症

類似点：血圧上昇、尿量の増減、尿の泡立ちなど。

相違点：原発性腎症の原因は不明で、免疫機能の異常が関与している可能性があり、病変の多くは基底膜や繋膜などの構造物に発生する。 病理組織学的検査などで鑑別できる。

腎性高血圧症

類似点：血圧上昇、尿量の増減、尿の泡立ちなど。

相違点：腎性高血圧症は腎疾患の既往がある場合があるが、多くは高血圧の明確な既往がない。 血圧上昇は腎疾患の発症および進行と相関し、腎疾患が寛解または治癒している間は血圧は正常値に戻る。 病理組織学的検査によって同定することができる。

治療法

薬物療法

高血圧性腎症の治療は内服薬が中心です。 血圧コントロールの目標は130/80mmHg未満であるが、薬物による血圧降下効果が不十分な場合は血液透析を併用する。

一般に、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を単独または他の薬剤と組み合わせて使用することができる。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）

アンジオテンシン変換酵素を阻害し、アンジオテンシンⅡの産生を抑えることで血圧を下げる。 血圧を下げると同時に、尿蛋白を減少させ、腎症の進行を遅らせることができる。

カプトプリル、エナラプリル、ベナゼプリル、ホシノプリル、ペリンドプリル、リノプリルなどがよく使われる。

使用上の注意

副反応として、咽頭のかゆみ、刺激性の空咳、味覚異常、浮腫などがある。

血中クレアチニンとカリウム値を定期的にモニターする必要がある。

高カリウム血症、妊婦、両側腎動脈狭窄症は禁忌。

アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）

アンジオテンシンⅡ受容体のサブタイプを阻害することにより、対応する血管収縮を抑制し、血圧降下作用を得る。 また、血圧を下げると同時に尿蛋白を減少させ、腎症の進行を遅らせることができる。

クロロサルタン、バルサルタン、イルベサルタン、チモサルタン、カンデサルタンなどがよく使われる。

使用上の注意

副反応はまれで、頭痛、めまい、咳、下痢、倦怠感などがみられることがある。

血中クレアチニンとカリウム値の定期的なモニタリングが必要である。

高カリウム血症、妊婦、両側腎動脈狭窄症は禁忌である。

カルシウム拮抗薬（CCB）

血管平滑筋細胞への細胞外カルシウムイオンの侵入を阻害することにより、血管収縮を抑制し、降圧作用を発揮する。

一般的にジヒドロピリジン系（アムロジピン、ニフェジピン、フェロジピン、ラシジピンなど）、非ジヒドロピリジン系（ベラパミル、ジルチアゼムなど）などが使用される。

注意事項

副反応として、心拍数増加、顔面潮紅、頭痛、下肢浮腫などがある。

心不全や心ブロックのある人では非ジヒドロピリジン系CCBは避ける。

利尿薬

尿とともにナトリウムイオンの排出を促し、細胞外液量を減少させ、末梢血管抵抗を低下させることで、血圧降下の目的を達成する。

糸球体濾過量が30ml/(分-1.73m2)以上の場合はチアジド系利尿薬（ヒドロクロロチアジドなど）、30ml/(分-1.73m2)未満の場合は標識利尿薬（フロセミドなど）がよく使用される。

副作用としては、脂質、血糖、血中尿酸、電解質の代謝に影響を与え、低カリウム血症や低ナトリウム血症を引き起こす。

β遮断薬

心筋収縮力を低下させ、心拍数を低下させるなど、さまざまな機序で降圧作用を発揮する。

メトプロロール、アテノロール、ビソプロロール、カルベジロール、プロプラノロールなどがよく使用される。

使用上の注意

副作用として徐脈、倦怠感、四肢の悪寒など。

禁忌：重度の徐脈、心ブロック、喘息、慢性閉塞性肺疾患、末梢血管疾患。

併用注意：インスリン依存性糖尿病、高脂血症。

交感神経抑制薬

心筋収縮および血管収縮を抑制することにより降圧作用を示し、心保護作用および腎保護作用を有する。

一般的に使用される交感神経末端遮断薬（リファンピシンなど）、中枢性交感神経抑制薬（コリスチンなど）。

その他の薬剤

直接血管拡張薬：平滑筋を直接弛緩させ、末梢血管を拡張させることで血圧降下効果を得る。 よく使用される薬剤にはヒドララジンやニトロプルシドナトリウムなどがある。

α1受容体遮断薬：血管の拡張期を通じて末梢血管圧を低下させ、血圧降下効果を得る。 プラゾシン、テラゾシン、ドキサゾシンなどがよく使われる。

インダパミド：利尿作用とカルシウム拮抗作用がある。 単独でも他の降圧薬と併用してもよい。

レニン阻害薬：レニン-アンジオテンシン系を調節することにより降圧効果を発揮する。

血液透析

血液透析は、ヘモダイアリシスと略され、体内の血液を体外に排出し、血液中の代謝性老廃物、余分な水分、余分な電解質などを器具を用いて体外に移動させ、ろ過した血液を再び体内に注入する治療法です。 水、電解質、酸塩基平衡障害を改善することができる。

高血圧性腎症で末期腎不全になった場合は、血液透析と血圧を下げる薬を併用することもあります。

注意事項

透析を受ける前に、患者さんやご家族は医師と十分なコミュニケーションをとり、透析の目的やリスクについて理解しておく必要があります。

透析前に手首に自家動静脈血管内瘻と呼ばれる血管アクセスを手術で作成します。 術後は、手を30度ほど高くしたり、機能的な運動をしたりすることで、手術部位の回復を促し、血管内瘻の機能を向上させることができます。

定期的な治療は、主治医が必要とする時期に行います。

血液透析は病院で長期間行わなければならず、排便・排尿の前に行う必要があります。

透析中は抗凝固薬を使用し続け、血液凝固機能を調べるために数回採血する必要があります。

透析中はチューブを圧迫したり引っ張ったりしないでください。めまいや倦怠感などの不快感がある場合は、速やかに医師に申し出てください。

血液透析後は、瘻孔部位を10分以上圧迫するか、弾性包帯で出血を防ぐ。

内瘻部位の保護に注意し、腕時計を着用する、重いものを持ち上げる、圧迫する、ぶつける、温冷刺激、採血などの行動は避ける。 出血、局所の痛み、局所の発赤、腫脹などがあれば、速やかに医師に相談する。

予後

治癒

高血圧性腎症は治りませんが、治療によって進行を遅らせ、症状を和らげ、生活の質を改善することができます。

有害性

高血圧性腎症は、浮腫、血圧上昇、尿量減少などの症状を引き起こし、生活の質を低下させます。

治療が間に合わなければ、生命予後に影響することもあります。

重症例では高カリウム血症や突然死などの合併症を引き起こすこともあります。

日常管理

日常管理

食事管理

減塩食

食塩摂取量は1日5g未満（醤油約25ml相当）にする。

漬物、発酵豆腐、だし、ベーコン、保存肉、赤ウインナーなどの漬け物は避ける。

インスタントラーメンやインスタントご飯などのファーストフードの摂取を控える。

バランスのとれた栄養の確保

総カロリーを制限し、食事は腹八分目にする。

不飽和脂肪、ビタミン、ミネラル、食物繊維を十分に摂取する。

肉類は鶏肉や魚よりも、ポーカー箱大を1日1個程度摂取するのが好ましい。

ナッツ類は1日に手のひら1杯。

キウイ、イチゴ、ナシ、グレープフルーツなど、糖分の少ない新鮮な果物を1日1～2個。

新鮮な野菜を1日400～500g（生重量）。

精製された米や麺類の代わりに穀類や芋類を選び、炭水化物の摂取を適切に減らす。

食用油の量は1日25g（白磁のスープスプーン約2.5杯分）以下に抑える。

医師の指示に従って水分摂取を心がける。

他の不適切な食事は避ける

濃いお茶やコーヒーなどの刺激の強い飲み物は避ける。

脂肪分の多い肉や揚げ物など、飽和脂肪酸を多く含む食品は避ける。

アルコールは控える。

生活管理

労作を避ける。

十分な睡眠を確保し、夜更かしは避ける。

重いものを持ち上げたり、長時間の乗馬や車の運転など、重労働はなるべく避ける。 または、医師の指示に従って適切な強さの陣痛を選択する。

禁煙し、副流煙に近づかない。

運動管理

週150分以上、1回30分以上の運動を行う。 運動プログラムには、早歩き、サイクリング、ジョギング、太極拳、水泳などがある。 あるいは、医師の指示に従い、時間を計画し、運動プログラムを選択する。

運動は徐々に行い、過度な運動は避ける。

運動中に不快感を感じたら、すぐに運動を中止すること。

感情の管理

緊張、不安、怒り、抑うつなどの悪い感情は避ける。

友人や親戚とおしゃべりをしたり、ソフトな音楽を聴いたり、本を読んだり、癒しのテレビ番組を見たりすることで、これらの感情を和らげることができる。

ひどい場合は、正式な心理カウンセリング機関で心理カウンセリングや治療を受けることもできる。

環境からの刺激を避ける

急な寒さや暑さを避ける。

冬の外出は暖かくして。

夏場は熱射病にならないよう注意し、室内の冷房温度は低すぎないようにする。

過度の寒さや暑さに長時間さらされないようにする。

体重とウエストの管理

体格指数（BMI）を18～23.9に保つ。

ウエスト周囲径は男性で90cm、女性で85cmを超えないようにする。

体調管理

血圧のモニタリング

家庭で血圧計を使って自分で血圧を測定することができます。血圧計は正規のメーカーの上腕式電子血圧計を選びましょう。

毎日午前7時の排尿後に座位で測定するなど、同じ時間帯に静かな状態で測定するようにしましょう。

コーヒー、アルコール飲料、濃いお茶などは避け、測定前に膀胱を空にする（排尿する）。

測定前の激しい運動は避けてください。 活動がある場合は、測定前に少なくとも5分間休んでください。

測定中は、上腕の皮膚をできるだけ露出させるようにしてください。 袖をきつくまくり上げる場合は、測定側の衣服を脱いでください。

カフの下側は、測定時に肘窩の中央から水平に指2本分（約2.5cm）、カフは指1本が入るようにゴムを入れてください。

測定中は、体を動かしたり、こぶしを握ったり、話をしたり、テレビを見たりしないでください。

測定間隔は1～2分とし、測定と測定の間はカフをほどいてリラックスさせる。

連続測定は避ける。

流入および流出のモニタリング

食事、投薬、点滴の際に体内に入る水分量と、排便や発汗の際に排泄される水分量を記録する。

経過観察

生化学検査や心臓超音波検査を定期的に受診する。

症状が改善しない場合や悪化した場合、新たな症状が現れた場合は、速やかに主治医に相談する。

予防

積極的な病気の治療

高血圧の治療は、医師の指示に従い、期限を守って薬を服用し、血圧をモニターして、自己判断で治療を変更したり中止したりしないようにしましょう。

食生活の改善

塩分の少ない食事を選び、刺激の強い食べ物や飲み物を避ける。