疾病の概要
大腸がんは.環境や遺伝など様々な発がん因子の作用により.大腸の粘膜上皮に発生する悪性病変である。 40～50歳代の発症率が最も高く.全世界で毎年約800万人が新たに発症し.全悪性腫瘍の10～15％を占める.代表的な悪性腫瘍の一つです。
中国では.大腸がんの発生率が増加しています。 原因は.遺伝.大腸腺腫.ポリポーシス.慢性炎症性病変.低繊維・高脂肪の食習慣などが関係しているそうです。 大腸がんは発症が狡猾で.初期には明らかな臨床症状がないことが多く.ゆっくりと進行し.明らかな症状が現れるのはほとんどが中・後期になってからである。 大腸がんは.人々の健康を著しく損なう恐ろしい病気です。
病態生理
大腸がんは.腫瘤型（カリフラワー型.柔らかいがん）.浸潤型（狭窄型.硬いがん）.潰瘍型の3種類に分けられますが.このうち.浸潤型は.大腸がんが発生しやすいとされています（図1）。 潰瘍型が最も多く.左半球に多くみられます。 出血や感染を起こしやすく.腸壁を貫通しやすく.早期に転移します。 組織学的サブタイプには以下のものがある。
1.腺癌：約4分の3の症例。
2.粘液癌：低分化で.腺癌より予後が悪い。
3.未分化がん：非常に低分化で.予後が最も悪い。 臨床ステージは.Dukes A：がんが腸壁に限局.Dukes B：がんが腸壁外に浸潤.Dukes C：リンパ腺転移あり.Dukes D：遠隔転移や隣接臓器への広範囲な浸潤で切除不能などです。
大腸がんの転移様式には.以下のようなものがあります。
1.直接浸潤：一般に.腸管の横軸に沿って円形に浸潤し.腸壁を深く展開し.縦軸に沿って上下に緩やかに広がる。 がんは細胞膜に侵入した後.周囲の組織や隣接する臓器.腹膜に付着することが多い。
2.リンパ節転移：大腸癌の主な転移様式である。 一般に.近くから遠くへ広がるが.非連続的に腸をまたぐ転移もある。 がんが腸壁の筋層に浸潤してからリンパ節転移の可能性が高まり.さらに漿膜下リンパ管に浸潤すると.リンパ節転移の可能性はさらに高くなります。
3.血流転移 一般に.がん細胞やがん塞栓は.まず門脈系に沿って肝臓に到達し.その後.肺.脳.骨などの他の組織や臓器に到達します。
4.ペルクリニック転移：腸管腔内で排出されたがん細胞が他の粘膜に植えつけられる場合と.腹腔内で排出されたがん細胞が腹膜に植えつけられる場合があります。
病態の解明
大腸がんの正確な病態はまだ完全に解明されていませんが.腫瘍の病態に関する研究が進むにつれ.物理発がん.化学発がん.ウイルス発がん.変異発がんの単一説から.多段階・多因子による総合発がん説が台頭してきています。 現在では.大腸がんの発生は.複数のがん遺伝子の活性化と不活性化を繰り返しながら徐々に進行していくという見解が徐々に受け入れられてきており.大腸がんの発生は.がん遺伝子の活性化と不活性化を繰り返しながら徐々に進行していくと考えられています。 疫学的には.大腸がんの発生には.遺伝.環境.生活習慣.特に食事パターンが関係していると言われています。
1.環境因子：様々な環境因子の中で.食事因子が最も重要であり.大腸がんの発生率は食品中の高脂肪摂取と正の相関があることが証明されている。 また.微量元素の不足や生活習慣の変化も関係していると思われます。
2.遺伝的要因：親など一親等の親族が大腸がんを患った場合.その人の発症リスクは一般の人の8倍になると言われています。 新規患者の約1/4は大腸がんの家族歴がある。 家族性ポリポーシスは常染色体優性遺伝の疾患で.家系内の有病率は最大50％であり.放置すると10歳以降に大腸がんを発症する危険性があります。
3.大腸腺腫：剖検資料研究によると.大腸腺腫の発生率は基本的に大腸がんと同じであることが判明した。 統計によると.大腸がんの発生率は.腺腫が1個の場合は腺腫のない場合に比べて5倍.腺腫が複数個の場合は1倍とされています。 悪性化率は約25％で.管状腺腫様ポリープの悪性化率は1～5％です。
4.大腸の慢性炎症：腸管がんの発生率は住血吸虫症の流行地域と正の相関があることが報告されており.住血吸虫症による腸の炎症性変化.その一部ががん化すると一般的に考えられています。 その他.腸の慢性炎症性疾患もがん化する可能性があり.例えばクローン病や潰瘍性大腸炎の患者さんが大腸がんを発症するリスクは通常の人の30倍と言われています。
臨床症状
1.初期症状：初期には腹部の膨満感.不快感.消化不良のような症状があり.その中でも右半結腸癌の場合.腹痛や不快感.隠れた痛みがほとんどです。 初期の大腸がんは.はじめは断続的な症状で.やがて連続的な症状に変化します。 また.便通の変化も初期の大腸がんの症状の一つです。 右半分の大腸がんが膿や血を含んだ初期の細い便として現れると.排便回数が増え.大腸がんのがんが増え続けて便の通過に影響を与えると.下痢と便秘が交互に起こるようになり.左半分の大腸がんはほとんどが排便困難として現れ.大腸がんの発生とともに悪化していくことになるのです。
2.腹部腫瘤：腫瘍や卵膜.周辺組織に浸潤した腫瘤で.形状は硬く不規則.中には腸管とある程度の可動性を持つものもあり.進行すると腫瘍浸潤が深刻で腫瘤が固定化されることもあります。
3.腸閉塞症状：腹部膨満感.腹痛.便秘.便閉などの不完全または完全な低レベルの腸閉塞症状です。 大腸腫瘍の一般的な症状は.腹部の膨らみ.腸の形.局所的な圧迫痛.過活動性腸音が聞こえることです。 大腸の左半分の内腔は比較的小さく.この時点ですでに便は粘り気があり.形も整っている。
4.中毒症状：大腸癌の臨床症状の一つでもあり.大腸癌腫瘍潰瘍の出血と毒素吸収により.大腸癌患者の貧血.微熱.衰弱.むくみ.特に貧血と衰弱をしばしば引き起こすことがあります。 大腸の右半分は血液やリンパ液が豊富で吸収力が強く.がんはほとんどが軟らかく.潰瘍や壊死を起こしやすく.出血や感染症を引き起こします。
5.晩期症状：黄疸.腹水.腫脹などの肝転移の徴候や.悪液質.直腸前部凹塊.鎖骨上リンパ節腫脹などの遠隔腫瘍の広がりや転移の徴候があります。
診断と鑑別
大腸がんの初期症状は.患者さんが気づかないことが多く.医療機関を受診しても「赤痢」「腸炎」として扱われることが多いようです。 したがって.持続的な下痢や便秘.頻回の便.膿や粘液.血液を含む便.持続的な腹痛や鼓腸.腹部不快感などがあり.一般的な治療が有効でない場合には.さらに詳しい検査を行う必要があります。
アンシラリーテスト
大腸がんの検査・診断方法としては.主に以下のようなものがあります。
1.X線検査：全消化管バリウム食検査.バリウム注腸検査など。 大腸の形態の全体像.複数のポリープや複数のがん病巣の存在を観察でき.大腸腫瘍患者の外科的治療の基礎となるものです。 病変は最初.腸壁の硬直と粘膜破壊として現れ.その後.一定の充填欠損と腸管内腔の狭小化が起こります。 二重造影ガスバリウム撮影がより効果的です。
2.内視鏡検査：血便や便の習慣の変化がある場合.異常所見のない直腸指診は.ルーチンに光ファイバー大腸内視鏡検査を行うべきである。 大腸の様々な病変を検出できるだけでなく.組織生検を行って診断を明確にすることで.見逃しや誤診を防ぐことができます。
3.血清カルシノエンブリオニック抗原（CEA）検査：大腸癌の検出と診断に特異的ではなく.値の増加は腫瘍の肥大に関係することが多く.大腸腫瘍の完全切除後に正常値に戻り.再発の数週間前に増加することがあるので.予後の推定.治療効果.再発の監視に役立つとされています。
4.B型超音波検査.CT.MRI検査：いずれも大腸がんを直接診断することはできませんが.がんの位置.大きさ.周囲の組織との関係.リンパや肝臓への転移を判断する上で一定の価値があります。 主に.腫瘍の腸管への浸潤の程度や.局所リンパ節転移や遠隔臓器転移の有無を把握するために使用されます。 術前のステージングや術後のレビューに活用できる。
5.糞便検査：糞便中の腫瘍M2ピルビン酸キナーゼ（M2-PK）の検出により.大腸がん患者のM2-PK値は正常者の14倍であることが判明。 したがって.糞便腫瘍M2-PK検出は大腸がんスクリーニングの新しい手段として有望であると言えるでしょう。
鑑別診断
1.良性大腸腫瘤：期間が長い.症状が軽い.X線で局所充填欠損.規則的な形態.滑らかな表面.鋭いエッジ.腸管内腔の狭窄がない.無傷の非侵襲の大腸袋を示す。
2.大腸の炎症性疾患（結核.片頭痛肉芽腫.潰瘍性大腸炎.赤痢など）：炎症性腸の病変の歴史は.独自の特徴を持って.便の顕微鏡は.虫卵.食作用など.彼らの特別な所見があるかもしれない.赤痢は病原性細菌を培養することができます。
3.大腸けいれん：X線検査では腸管内腔狭窄の小区画で.再現性がある。
4.虫垂膿瘍：腹部腫瘤があるが.X線検査では腫瘤が盲腸外にあり.虫垂炎の既往がある場合。
疾病の治療
大腸がん治療の原則は.外科的切除を主体とした総合治療であり.化学療法や放射線療法を併用することで術後の再発率を下げ.生存率を向上させることである。 切除不能な大腸がんに対しては.ネオアジュバント化学療法を採用し.腫瘍のステージを下げ.切除不能な腫瘍を切除可能な腫瘍に変えることができる一方.患者の生存期間を延長し.生存の質を向上させることができます。 大腸がんの主な治療法を以下に列挙します。
外科的治療
大腸がんの根治手術では.がんがある腸管側副血行路と大腸腸間膜全体を切除します（CME（complete mesocolic excision））。 これは.がんそのものを除去し.その部分に転移した可能性のあるリンパ節も完全に除去するものです。 そのため.大腸がんを治すには.完全な手術しかできないのです。
また.肝転移や肺転移の患者さんが完全に治療を受けられなくなるわけではありません。 転移病巣は.大腸がんと同時に切除できるものは一緒に切除し.ネオアジュバント化学療法でまず切除し.ダウンステージ後に切除することはできないというのが新しい考え方です。 肝転移が1葉または1節に限局している患者さんのサブセットでは.外科的切除は単純であるばかりでなく.5年生存率も50%に達します。 手術適応の選択と術者の経験が.手術方法を決定する重要な要素になります。
大腸がんの肝外転移は肺が最も多く.その発生率は10～25％であり.放置すれば平均生存期間は10カ月を超えない。 手術療法の経験の蓄積とともに.肺転移が多発しても完全に切除可能であれば手術が推奨されると考える外科専門医が増えました。 外科的治療による5年生存率は22.0％～48.0％です。
化学療法
大腸がんは成長するにつれて徐々に遠隔地に転移する。診断時にすでに3/4の患者が転移を認め.根治切除が可能な患者の半数が最終的に遠隔転移を起こすと言われている。 したがって.結腸癌の包括的治療において.根治術後の化学療法.すなわちアジュバント化学療法は重要な位置を占めているのです。 アジュバント化学療法のメカニズムは.根治手術後に体内に残った病変を化学療法で制御・破壊することである。 術後.体内の腫瘍負荷が減少すると.遠隔微小転移の増殖により化学療法の感受性が高まり.術後の早期化学療法により腫瘍の最大破壊を達成することができます。
放射線治療
また.切除不能な腫瘍や遠隔転移のある進行大腸がんに対しては.局所放射線治療が一般的な治療法の一つで.腫瘍の縮小や患者さんの症状の改善が期待でき.他の治療法と組み合わせて行われることが多いようです。 現在.最も研究されている有効な治療法は.手術と放射線の併用で.術前放射線.術中放射線.術後放射線.「サンドイッチ」放射線治療などがあります。
しかし.放射線治療は体に害を及ぼす可能性があるため.体調の悪い進行した大腸がんの患者さんや.毒性の副作用による免疫機能の低下を防ぐために.慎重に使用する必要があります。
生物学的治療
免疫療法と遺伝子治療はどちらも生物学的療法ですが.臨床でより多く使われているのは免疫療法の方です。 免疫療法の主な目的は.体が本来持っているがんと闘う力を動員し.体内環境のバランスを整えることであり.これは漢方でいうところの「根を支え.養い.陰陽を調和させる」ことに相当する。 生物学的療法は.腫瘍の再発や転移を防ぎ.放射線治療や化学療法の効果を高め.放射線治療や化学療法の有害な副作用を軽減することができます。
標的療法
いわゆる分子標的治療とは.定義された発がん部位（部位は腫瘍細胞内のタンパク質分子または遺伝子断片）を標的とし.細胞分子レベルで対応する治療薬を設計することである。 分子標的治療薬は「生物学的ミサイル」とも呼ばれる。
2010年.米国臨床腫瘍学会（ASCO）は.大腸がんの分子標的治療により.モノクローナル抗体と化学療法の併用で患者の平均生存期間が約24カ月延長されるなど.多くの有望な知見が得られていると報告しました。
しかし.標的療法の研究はまだ始まったばかりであり.標的療法の予測因子も不明であるため.患者さんが治療によって恩恵を受けるかどうかを.治療前に予測することは困難である。 進行性大腸がんの治療において.いくつかの標的薬の有効性は確立されていますが.その使用時期や適用については.依然として大きな議論の余地があります。 標的医薬の普及に伴い.薬剤耐性の問題がクローズアップされています。 現在.大腸がんの薬物治療は.純粋な細胞毒性療法から分子標的治療へと徐々に移行しつつある。 大腸がんの標的治療の研究は.まだまだこれからです。
漢方治療
現在では.手術や化学療法と組み合わせた治療が主流となっています。 化学療法の副作用を軽減し.体の抵抗力を高めることができます。 患者さんの具体的な状態に応じた治療を行います。 治療の原則は.清熱解毒.瘀血散結.不足があれば攻める.不足があれば補うです。
そのため.大腸がんの治療原則は.手術を中心とした総合治療となります。 治療の目的は.第一に延命.第二に生存の質を向上させることです。
病気の予後
根治手術後の全5年生存率は50％以上に達し.早期患者の5年生存率は80％以上に達するが.後期患者は30％程度に過ぎない。
大腸がんの予後を左右する要因として.以下の2点が挙げられます。
1.臨床的要因
(1)年齢：若年大腸がん患者の予後は悪く.また.若年患者では腫瘍の分化度が低く.その中でも粘液性腺がんが多く見られます。
(2) 腫瘍の生物学的症状：腫瘍径.腫瘍の浸潤固定度.外への浸潤の程度が予後に影響する。
(3)臨床病期：病期が遅いと予後不良となる。
2.生物学的特性
(1) 血中カルシノエンブリオニック抗原（CEA）濃度：大腸がんの再発の可能性は術前のCEA濃度と関係があり.CEA濃度は腫瘍分化度と反比例し.CEA濃度が高いほど腫瘍分化度が低く.腫瘍の再発の可能性は高くなります。
(2) 腫瘍のプロイドと染色体：がん細胞の悪性度は.がん細胞のDNA含有量の変化.プロイドの構成.増殖.染色体異常の程度の違いによって決まります。
疾病の予防
世界保健機関（WHO）は.大腸がん予防のために「適切な食事.適度な運動.禁煙・アルコール制限.心のバランス」という16項目の方針を提唱しています。 具体的な施策は以下の通りです。
定期検診：40歳以上の男性.家族性ポリープ.潰瘍性大腸炎.慢性住血吸虫症の患者.大腸がんの家族歴がある人など.大腸がんのリスクが高い人は.便の習慣が変わった.下痢と便秘が交互に起こる.血便や黒い便.便が細くなる.へたるなどの大腸がんのシグナルや初期症状に注意し.定期検診を受けるようにしましょう。
2.食生活の改善：肉類や高タンパク質食品を中心に食べる習慣を改める。 高脂肪食品を控え.特に動物性脂肪の摂取を控える。 毎日の食事の合理的な配置.より新鮮な果物.野菜や炭水化物や粗繊維が豊富な他の食品.主食の粗粒と混合穀物の割合の適切な増加.あまりにも罰金と洗練されていないはずです。
3.腸疾患の予防と管理：積極的に各種ポリープ.慢性腸炎（潰瘍性大腸炎を含む）.住血吸虫症.慢性赤痢などを予防し.腸ポリープは早期に対処すること。 大腸ポリープは.腺腫性ポリープ.炎症性ポリープ.不整形ポリープ.生化学ポリープ.粘膜肥厚性冗長体等の5つに大別されますが.このうち腺腫性ポリープは大腸癌の前癌病変である真の腫瘍性ポリプですので.大腸腺腫が見つかった場合は良性腺腫の段階で切除して病理検査が必要です。 早期に治療しなければ.大多数は大腸がんに転化してしまいます。 また.習慣的な便秘は積極的に治療し.腸を開かせるように注意する必要があります。
4.化学的予防：現在.大腸がん予防に使用されている主な薬剤は以下の通りです。
(1) 抗酸化物質：フリーラジカルによるダメージからDNAを保護する作用があり.ビタミンC.E.β2カロテン.葉酸などが含まれる。 8年間にわたる研究で.50〜69歳の男性で喫煙し.ビタミンEを摂取した場合.プラセボ対照群と比較して大腸がんの発生率が16％減少したことが確認されています。
(2) 非ステロイド性抗炎症薬：大腸がんの発生を抑制することが確認されている薬剤です。 アスピリンやNSAIDsに大腸がんの発生を抑制する効果があることを示す研究もあります。 アスピリンやNSAIDsを定期的に（月に16日以上.年に3ヶ月以上）服用している被験者は.大腸がんの発症リスクが50％低く.大腸がんによる死亡リスクも40％低いことが分かっています。
(3) その他.関連する薬剤として.ペルオキシソーム増殖剤活性化受容体リガンド.ジメチルスルホキシド（DFMO）.カルシウム（共役胆汁酸）.ビタミンD.上皮成長因子受容体阻害剤.チロシンキナーゼ阻害剤.血管内皮成長因子阻害剤.マトリックスメタロプロテイナーゼ阻害剤などの研究を行っています。
5.積極的な運動：自分に合った運動を見つけ.体を鍛え.免疫力を高め.リラックスし.ストレスを解消し.良い精神状態を維持する。
食事に関する注意事項
高脂肪食は腸の腫瘍の発生を促進することが研究で証明されています。 米国におけるさまざまな移民集団の研究から.結腸癌の発生率は.ネイティブのアジア系中国人では低く.米国生まれの中国系子孫では高いことが分かっています。 脂肪の摂取は大腸がんの発生と正の相関がありますが.脂肪の種類によって大腸がんの発生に果たす役割は全く異なります。 動物由来の飽和脂肪酸は.大腸がんの発生と最も強く関連しています。 植物油は大腸がんの発生と関係がなく.不飽和脂肪酸を多く含む魚油は大腸がんの予防効果があると言われています。 したがって.毎日の食事を合理的にアレンジし.新鮮な野菜や果物など炭水化物や粗繊維を多く含む食品を多く摂り.主食に占める粗粒・混粒の割合を適切に増やして.あまり細かく精製しない方がよいでしょう。
高脂肪.高タンパク.低繊維の食事は.発がん性物質を多く生成し.大腸に長く作用するため.必然的に大腸がんの発生率が高くなる。 したがって.ラード.バター.脂肪の多い肉.動物の内臓.魚卵など.飽和脂肪とコレステロールを多く含む食品は控える.もしくは食べないようにしましょう。 植物油は1人1日20〜30g程度（大さじ2〜3杯程度）にとどめましょう。 揚げ物を食べない.または少なくする。 オリーブオイルやマグロなど.不飽和脂肪酸を含む食品を適度に摂取する。 1日35g以上の食物繊維を補給してください。 食物繊維を多く含む食品を多く摂る：こんにゃく.大豆とその製品.新鮮な野菜と果物.海藻類など。 細かい粒を.いくつかの粗い粒に置き換えてください。 カロテンやビタミンCを補給するために新鮮な野菜や果物を多く摂り.ビタミンEを補給するためにくるみ.ピーナッツ.乳製品.魚介類を適度に食べ.麦芽.魚.きのこなど微量元素セレンを多く含む食品の摂取に気を配ること。
腸がん患者は辛いものを食べてはいけない。 唐辛子や胡椒などの食品は肛門を刺激する作用があるため.食べてはいけないのだ。 大腸がん患者は.手術後.患者の身体的回復を促進するためのケアと食事栄養の強化に注意を払う。 普通に食事ができない初期の段階では.点滴による水分補給が中心となります。 食事ができるようになってからは.流動食から始め.徐々に半流動食.軟便に移行し.胃腸が徐々に順応してから他の食事を増やしていくようにします。 脂肪の摂りすぎには注意が必要ですが.穀類.赤身の肉.魚.卵.牛乳.各種野菜.大豆製品を毎日食べ.それぞれを摂りすぎず.糖質.脂質.タンパク質.ミネラル.ビタミンなどを適度に組み合わせて摂取することが必要です。 そうすることで.体に必要なさまざまな栄養素を補うことができるのです。
専門家の意見
1.中国における大腸がんの早期診断率が低い：中国の早期大腸がんの診断率は.欧米などの先進国と大きな隔たりがあります。 海外ではステージIの大腸がんの発生率は約25％ですが.中国では一般的に10％以下です。 中国における腫瘍の早期診断率が低い理由としては.以下のようなことが考えられます。
(1) 患者に健康診断の習慣がなく.適時に診断が受けられない。
(2)中国の医療事情の悪さから.大多数の中高年層に対して必要な検診や要精検ができないこと。
2.手術を中心とした総合的な治療：腫瘍の治療はやはり手術が最も重要であり.外科的切除の技術や標準化が効果の基本である。 手術技術は現在も進化しており.大腸癌に対する新しい根治手術は.無腫瘍.無菌.無血.低侵襲の大腸腸間膜全摘術のコンセプトを踏襲すべきです。 中・後期大腸がんは手術のみに頼ることは難しく.化学療法.放射線療法.免疫療法.生物療法などの総合的な治療と組み合わせて.さらなる生存率の向上を目指す必要があります。
3.早期大腸がんは手術後.化学療法を行わずに治療できる：I期大腸がんの5年生存率は90～95％で.化学療法による生存率の改善はほとんどなく.化学療法の副作用や治療費は患者の大きな負担になっています。 そのため.一般的にはステージIの大腸がんに対する術後補助化学療法は必要ないとされています。
II期大腸癌に対する術後補助化学療法は議論のあるところである。 高リスク因子を持つStageIIの患者さんには.アジュバント療法が有効な場合があります。
具体的な高リスクの要因としては.以下のようなものがあります。
(1)形質膜層を貫通した腫瘍。
(2)低分化腫瘍（腫瘍分化度グレード3～4）。
(3) リンパ管.血管.神経への浸潤。
(4)切除断端が陽性または疑わしい場合。
(5)腸閉塞または腸管穿孔を併発した場合。
(6) 術後の病理検査では.12個のリンパ節検査が返される。
ステージIIIの大腸がんに対する手術後の補助化学療法は.国際的に認められています。 患者さんの生存率を大幅に向上させることができます。
4.腫瘍の個別化治療：個別化治療とは.患者さんの個々の状況に応じて設計された治療計画で.患者さんの状況に合わせた治療ができる利点があり.包括的な腫瘍治療の発展方向と言えます。 標準的な治療法であるNCCN（National Comprehensive Cancer Network）ガイドラインの範囲内で.個別の治療が行われます。 そうでなければ.自由化である。