筋萎縮性側索硬化症（ALS）は.上部および下部運動神経系を侵す進行性の変性疾患です。 患者さんは.手の小筋の衰えや萎縮から始まることが多く.四肢.球筋.呼吸筋へと病状が進行していきます。 患者はしばしば呼吸不全で死亡する。 ALSの臨床症状は.主に下部運動単位の脱力.萎縮.筋収縮と.痙性歩行.反射亢進.病理学的徴候などの上部運動単位である。 ALSには特異的な臨床検査がないため.臨床症状や徴候に基づいて診断される。また.この病気は稀であり.他の病気を除外する必要があるため.初期の誤診率は40％にも達する。 ALSの平均発症年齢は55.7歳とCSMと似ており.CSMの方が有病率が高く臨床的に多いこと.2）CSMでも上肢の脱力.萎縮.不安定な歩行など下肢の筋緊張亢進がみられること.典型的なCSMでは神経根痛や括約筋障害などの知覚症状がみられるが.よりCSMと似ていることがあること。 3) CSMは電気生理学的検査で四肢の広範な神経原性障害を示すこともある。 4) CSMの患者の多くは長い経過をとるが.ある時期から急性に進行することもあり.両者の鑑別は困難である。 ALSには有効な治療法がなく.CSMの手術を行うかどうかは.一般に.1）患者さんの症状や徴候が画像上の損傷の程度と一致するか.2）病変が進行しているか.3）従来の保存療法（薬剤.理学療法.牽引など）が有効でないかによって決定されます。 )は効果がない。 一般に.CSM患者の一部は進行後に自然治癒する傾向があり.外科的治療を必要としないこと.また.手術によって3年後の神経機能スコアが改善せず.ある程度の緩和が得られるにすぎないという研究報告があることから.手術の究極の有用性はまだ議論されています。 したがって.特に感覚障害がなく.筋萎縮や筋収縮がより強い患者さんでは.CSMの手術方法の選択と時期を慎重に判断する必要があり.ALSやMSなどの他の疾患を十分に除外した上で決定する必要があります。 整形外科医は.非典型的な臨床症状を持つCSM患者を特定するために.筋電図や神経伝導速度を実施する必要性を意識するようになりましたが.初期のALS患者やCSMとALSを併発した患者に手術を行うべきかどうかは.まだ疑問が残っています。 これまでの研究では.手術療法はALS患者の病状を悪化させ.急激な症状の悪化を招くとされる傾向がありました。 しかし.最近の研究では.ALSの発症初期に手術をしても.病状は進行し続けるものの.典型的なALSに比べて生存期間が短くなることはないことが分かっています。 本論文では.ALS発症後に頸椎手術を受けた患者さんの疫学的特徴.病勢進行.生存成績を.当院の典型的なALS患者さんとレトロスペクティブに比較し.頸椎手術がALSの進行や予後に与える影響を客観的に評価します。 対象と方法 Ⅰ：研究対象者とサブグループ：2000年1月から2007年1月までの当院におけるALS外来患者および入院患者のうち.修正El Escorial診断基準によりALSの確定診断または提案基準を満たした329名を対象に.各患者が病歴.疫学.頸椎MRI所見および手術歴.修正ALS機能評価尺度スコア（※）を記録したレトロスペクティブ分析である。 ALSFRS-R）。 ALS発症後に頚椎手術を受けた患者19名（以下.手術群）と.2003年9月から2005年9月までに手術を受けなかった連続した92名（以下.非手術群）である。 このグループに対しては.ベースラインの記録に加え.死亡または気管切開.機械的人工呼吸による補助呼吸がエンドポイントイベントとみなされる2007年6月まで.3カ月ごとに対面または電話によるフォローアップを実施した。 患者は.診察を欠席した場合.予期せぬ死を遂げた場合.観察時間を超えて生存している場合は.切り捨てデータとした。 ALSFRS-Rは.1項目だけだった呼吸機能スコアに代わり.3項目で12点に増やしました。 合計点数は12点満点で48点です。 ALSFRS-Rは.1）ボール機能.2）上肢機能.3）下肢機能.4）呼吸機能の4つの主要な要素から構成されています。 診断時の患者の進行度（ΔFS1）を推定する際には.Amoncが提唱した線形変化率の概念を用い.診断時に記録されたある観察結果が.発症から記録時点まで一様に変化したと仮定し.その線形減少の傾きを算出し線形変化率推定値と呼ぶことにした。 例えば.ALSFRS-Rの線形変化率推定値ΔFS＝（48-診断時のALSFRS-R）／発症から診断までの時間。 この方法は現在.国際的に広く使われている。 診断後の病勢進行率（ΔFS2）は.1年カットオフでΔFS2＝（診断時ALSFRS-R-診断後1年ALSFRS-R）/12ヶ月.または観察期間が12ヶ月未満の場合は.最後の観察値とそれに対応する観察時間を代わりに使用しました。 統計方法：計数データはカイ二乗検定により率（％）で表し.測定データは平均±標準偏差（X±s）で表し.正規分布に合致するものはANOVAとt検定で.非正規分布のものはノンパラメトリック検定としてMann-Whitney U検定で解析し.生存時間の中央値はKaplanCMeierで計算し.各単一のログランク解析は.その結果に基づいて行った。 生存時間の中央値はKaplanCMeierで計算し.各単一要因変数と生存時間との関係はlog-rankで解析した。 生存時間に対する複数の変数の影響は.生存時間の統計的に有意な予測因子を選択するためにCoxリスク比例モデルを用いて分析された。 すべてのデータはSPSS 10.0 for Windowsパッケージによって算出された。 結果1：臨床データ：手術群：典型的なALS患者329名のうち.頚椎MRIで頚椎椎間板ヘルニア.後縦靭帯石灰化.その他程度の異なる硬膜嚢脊髄圧迫・変形を認めた患者156名（全体の47.4%）に対して.そのうち19名（同 5.78% ）に頚椎手術を実施した（手術群）。 発症年齢は45歳から76歳.平均は（55.11±8.92）歳.罹病期間は4カ月から49カ月.平均は（22.84±11.25）カ月だった。 発症から手術までの期間は1～30ヶ月.平均（11.47±7.15）ヶ月.発症から診断までの期間は12～36ヶ月.平均（23±6.51）ヶ月であった。 診断時の神経機能スコアは27から43で.平均は（35.26±5.01）であった。 発症は上肢が13例（68.42%）.下肢が5例（26.32%）.上肢と下肢の両方が1例（5.2%）。 球部に症状があった患者はいなかったが.診断時に球部が侵されていたのは12例（63.16%）である。 片側手指の脱力・萎縮に対する手術が5例.上肢の脱力・萎縮に対する手術が2例.上肢の近位・遠位筋病変に対する手術が3例.下肢の脱力・転倒傾向に対する手術が1例.側方の脱力・萎縮に対する手術が5例.肢体の脱力・萎縮に対する手術が5例.痛みや感覚障害に対する手術が4例.1例であった。 1 名は頸椎の外傷の既往があった。 手術後の症状の進行は.7名（36.84％）が有意に進行.6名（31.58％）が手術後の症状に大きな変化はなく.6名（31.58％）が手術後に症状が軽快し.一定期間後に悪化が続くという.全例に及ぶものでした。 非手術群と手術群の臨床データの比較を表1に示す。 診断時の発症年齢.性別構成.神経機能スコアに両群間で有意差はない（p＞0.05）ことがわかる。 しかし.発症から診断までの期間は.手術群が非手術群に比べ有意に長かった（p＜0.001）。 そして.診断時に嵩上げされた症状の割合は.非手術群で有意に多かった（P < 0.05）。 ALSが確認された患者およびALSが提案された患者における頚椎手術群と非手術群の臨床情報の比較 手術群 非手術群の値 性別（男女） 発症時年齢（歳） 診断球の割合 診断までの時間（月＜診断 FRS-R score II. 診断前の推定病勢進行率（ΔFS1）中央値は.手術群0.53/月.非手術群0.8/月で.両者に有意差はなかった（P=0.019）。 診断1年後の病勢進行率（ΔFS2）中央値は.手術群0.56/月.非手術群0.77/月で両者に有意差なし（P>0.019）。 0.05). 生存期間の比較は表を参照：2007年6月までに.手術群で19名の患者がフォローアップされ.10名がエンドポイントイベント.1名がフォローアップ不能.8名が生存.合計9名のデータが切り捨てられ.死亡率は52.63％.生存期間の中央値は54ヶ月（95％信頼区間49-59ヶ月）となっている。 非手術群では.92名がフォローアップされ.61名がエンドポイントイベント.4名がフォローアップ不能.27名が生存.31名が全切開.死亡率66.3%.生存期間中央値45.71ヶ月（95%信頼区間30-52ヶ月）で.両者に有意差はなかった（p=0.127）。 手術群と非手術群の診断前後の進行率の比較 グループ 平均症例数 中央値 値 Δ手術群 非手術群 Δ手術群 非手術群 考察 両者とCSMの鑑別は.以前から文献で盛んに議論されている。 両者の区別は.主に神経学的検査や胸鎖乳突筋の筋電図などを詳しく継続的に行うことで行われますが.実はALSの方が進行が激しいため.両者の区別はより難しくなっています。 実際には.ALSは進行が速いため.十分に長い観察期間があれば.病気の退縮は自明であることが多い。 そのため.経過観察.生存時間観察のための患者分析が必要である。 当院のALS確定患者およびALS候補患者を対象とした横断的な調査において.約半数のALS患者が頸椎のMRIで様々な程度の頸椎の病態を示すことがわかり.これは日本の山田らの報告データと一致している。 これは.日本の山田らの報告と一致しており.この年齢層における頚椎変性変化の有病率の高さを示しているが.MRIの普及により.この年齢層の患者における発見率が上がり.誤診率がある程度増加していることも示唆される。 このうち.頚椎の手術を受けたのは19人.全体の5.78％で.国際的に報告されている4〜9％と一致する。 この患者群では.臨床症状は様々であったが.Yoshorの報告した47名のALS患者のほとんどが足の脱落に対して手術を受けていたのと異なり.我々の患者はほとんどが上肢の脱力と萎縮に対して手術を受けており.少数の患者は歩行不安定と歩行不良に対して手術を受けていた。 全例が術後に進行したが.6例（31.58%）で術後に症状の改善がみられた。 この6例の中には.感覚麻痺や痛みを伴う4例すべてが含まれており.ALSやCSMの併発の可能性があると考えた。 診断時の典型的なALSの疫学データとの比較では.手術群の患者さんの診断時の発症年齢.性別構成.神経機能スコアは.非手術群と有意差はなかったという。 しかし.手術群の発症から診断までの期間は12ヶ月から36ヶ月で.平均は（23±6.51）ヶ月であり.非手術群に比べ有意に長かった。 そして.診断時にボール症状のある割合は.非手術群で有意に少なかった。 これは.発症後1ヶ月から30ヶ月の間に頸椎の手術を受け.平均（11.47±7.15）ヶ月で.どの患者も目立った球麻痺の症状を示さず.部分的に球麻痺に進行すると次第にALSの診断が明確になっていくことから.理解できないことはないだろう。 このように.早期鑑別診断の難しさが患者の診断を長引かせ.頚椎の手術が患者の診断をある程度遅らせることになった。 診断前の推定病勢進行率（ΔFS1）と診断後1年間の病勢進行率（ΔFS2）を手術群と非手術群で比較すると.前者は有意.後者は非有意であった。 このことから.診断前の手術群の患者さんは典型的なALSよりも進行速度が遅い傾向にあることがわかり.診断後は両者ともほぼ同じ速度で進行していることがわかりました。 ΔFS1は主に診断時期と診断時の神経機能スコアで決まり.両群でほぼ同じであることから.手術群の方が進行速度が相対的に遅いことがわかりました。 一方.診断後の進行速度は両者とも同じであり.術後も患者は進行しているものの.典型的なALSと比べて進行速度が加速しているわけではないことがわかった。 両者の生存期間を比較すると.手術したグループの方がわずかに生存期間が長いことがわかったが.非手術グループと比較してその差は有意ではなかった。 このことから.ALS発症初期に頸椎の手術を受けた患者さんは全員進行性であったものの.生存期間を有意に短縮したり.病状の進行を悪化させたりすることはなかったと考えられます。 その理由として.1）ALSの手術を受けた患者さんは.疫学的に生存時間に影響する球根の病変が遅かったため.このグループの生存時間が比較的長かったこと.2）ALSやCSMの併発と思われる症状の軽快が手術により約3分の1に見られ.手術により患者さんの生存の質が一部改善したことなどが考えられます。 この手術により.患者さんの生存の質は部分的に改善されました。 まとめると.ALS患者における早期の頸椎手術の問題は.バランスよく見ていく必要があると思います。 まず.頸椎手術は初期の純粋なALS患者の誤診であり.患者に人工的な外傷と不必要な費用をもたらすだけでなく.診断を長引かせ.ALS患者の早期臨床試験への参加を遅らせる可能性があり.客観的には避けるべきものである。 しかし.レトロスペクティブな解析により.手術によって患者の進行が有意に早まり.生存期間が短くなるとは認められなかった。 さらに.ALSやCSMを併発した患者に対しては.手術によって臨床症状がある程度改善する可能性があるため.手術療法は絶対禁忌ではなく.患者の生存期間の質に対する要求とALSの進行速度と合わせて.神経科医である 神経科医.整形外科医.患者さんのあらゆる側面から総合的に判断した上で.決定されるべきです。 結論：典型的なALS患者の約半数が頚椎の病変を有し.そのうちの5.78%が頚椎の手術を受けた。 手術群の患者さんの診断時の年齢.性別.神経機能スコアは.非手術群と有意な差はありませんでした。 手術は非手術群と比較してALSの進行を有意に早め.生存期間を短縮することはなかったが.診断や治療へのアクセスを遅らせ.患者の苦痛やコストを増加させる可能性があり.何としても避けるべきものである。 ALSとCSMを併発した患者さんでは.手術は慎重に行う必要があります。