遷延性てんかん



概要

てんかん重積状態とは？

定義

てんかん重積状態は、持続的な発作を特徴とする疾患状態である。

臨床的には、5分以上持続する全般性強直間代発作、30分以上持続するその他のタイプの発作、または発作間隔をおいて意識が不完全に回復する間欠発作がてんかん重積状態とみなされます。

最も一般的なタイプは全般性強直間代発作持続時間であり、これは最も有害でもある。

タイプ分け

発作の持続時間と治療への反応

早期てんかん状態：発作時間が5分以上。

確定てんかん重積状態：30分以上の発作。

難治性てんかん重積状態：発作時間が60分以上で、従来の治療に反応せず、全身麻酔を必要とするもの。

超難治性てんかん状態：24時間の全身麻酔によっても発作が終息しないか、減量または休薬中に再発する。

発作の種類

全般てんかん重積状態：脳の異常放電が両半球に同時に起こる。

部分てんかん：異常な脳放電が片側の半球に限局して起こる。

罹患率

あらゆる年齢層に発症するが、1歳未満の小児および60歳以上の高齢者に多い。

持続性てんかん重積状態は、毎年10万人あたり10～41人にみられ、全体の罹患率および死亡率は約20％です。

気になる質問

遷延性てんかんの発作はどのくらいの期間持続するのですか？

持続性てんかん重積状態の持続期間は、発作の種類によって異なります。

全般性強直間代発作は5分以上持続します。

他のタイプの発作は30分以上持続するか、間欠的であるが発作と発作の間に患者が完全に覚醒しない。

これらのうち、全般性強直間代発作が最も一般的である。 発作性、反復性の全身けいれんを呈し、意識障害、瞳孔散大、顔面および口唇のチアノーゼ、口から泡を吹くなどの症状を伴うことがある。

持続性発作時の家庭での応急処置は？

持続発作の応急処置は単発発作の場合と同様ですが、一刻も早く医師のもとで治療を受けることが大切です。

まず、直ちに患者の頭を片側に向け、できれば横向きに寝かせます。

シャツの首輪をはずし、患者の口から異物を取り除き、気道を開けておく。

歯科用パッドを含め、患者の口に何も入れないでください。

骨折を避けるため、痙攣している手足を無理に動かしたり押したりしない。

応急処置は、できるだけ早く専門家の助けを得るために、同時に120番通報する。

持続発作はどのように治療されますか？

持続発作の治療には、バイタルサインを安定させること、発作を時間内に終息させること、発作の誘因や主原因に対処することが含まれます。

酸素吸入や人工呼吸によって低酸素、脱水、電解質異常を防ぎ、静脈アクセスを確立してバイタルサインを安定させる。

ジアゼパム、ミダゾラム、フェノバルビタール、フェニトインナトリウムなどの薬剤を使用して発作を終息させる。

感染症によるものには抗感染治療を、薬物離脱によるものには服薬再開を行うなど、誘因や主原因に対して的を絞った治療を行う。

原因

原因

持続性てんかん重積状態には、一般に以下のような明確な病因がある。

頭蓋内感染。

脳血管疾患。

頭蓋外傷。

頭蓋内腫瘍。

代謝性脳症。

薬物中毒。

神経変性疾患。

誘発因子

不規則な抗てんかん薬治療：突然の中止、薬剤の変更、薬剤の減量または省略。

他の鎮静薬の中止、イソニアジド、三環系または四環系抗うつ薬の投与なども誘発しうる。

感染。

精神医学的要因。

過度の疲労。

妊娠、出産。

アルコール摂取。

病因

てんかん重積状態における発作は、異常放電を開始し持続させる神経細胞群を必要とするが、これは内因性の抑制機序の障害または低下、あるいはさまざまな原因による神経細胞の興奮性亢進の結果である可能性がある。

症状

いずれの発作型でもてんかん重積状態を生じうる。 持続性てんかん重積状態の種類によって、発現する症状は異なる。

主な症状

全般てんかん重積状態

全般性強直間代発作の持続

発作中、患者は意識消失、瞳孔散大、無呼吸、チアノーゼ、口から泡を吹く、両側強直間代発作を経験することがある。

その後、患者は眠りに落ち、頭痛、筋肉痛、疲労で目覚めるが、発作の記憶はない。

強直発作の持続状態

両側の手足または全身の筋肉の持続的な収縮、筋硬直、クローヌスなし。

さまざまな程度の意識障害を伴う。

強直発作またはミオクローヌス、非定型無動緘黙症、脱力発作などの他のタイプの発作が時折みられる。

間代発作の持続

両側手足のリズミカルな痙攣。

意識が混濁したり、長く続くと昏睡状態に陥ることもある。

ミオクロニー発作の持続

突発的、一過性、急速な、電気ショック様の筋肉の痙攣で、顔面、体幹、四肢、または全身の単一の筋肉または筋肉群に限局することがある。

意識障害はあまりみられない。

意識消失発作の持続

主に意識レベルの低下、あるいは反応性や学業成績の低下によって特徴づけられる。

部分発作の持続時間

単純部分発作症候群

再発性の局所的な持続性顔面けいれんまたは体性けいれん、または持続性の体性局所感覚異常を特徴とし、発作中の意識は明瞭である。

大脳辺縁葉てんかん状態

意識障害や精神症状を伴うことが多く、側頭葉てんかんによくみられる精神運動状態てんかんとも呼ばれる。

片麻痺を伴う側方けいれん状態

主に幼児にみられ、片側のけいれんとして現れ、発作後に同じ手足の一過性または永続的な麻痺を伴う。

合併症

代謝障害：アシドーシスは四肢の脱力や深く長い呼吸によって発現する。 血液のpHが著しく低下する。

脳浮腫：頭痛、吐き気、嘔吐、意識障害など。重症の場合は脳ヘルニアが起こり、死に至ることもある。

肺水腫：咳、ピンク色の泡状の痰、呼吸困難、さらには突然死によって現れる。

診察

内科

救急科

次のような症状が現れたら、できるだけ早く救急外来を受診するか、救急ダイヤル120に電話することをお勧めします。

手足の痙攣や不随意運動などの症状が5分以上とれない。

発作停止後に無呼吸や意識障害がある。

妊婦の発作。

痙攣を伴う発熱。

発作が止まり、その後2回目の発作が起こる。

神経内科

救急部での治療で安定した後は、通常、神経内科での治療と経過観察が必要です。

受診の準備

受診の準備：登録、書類の準備、よくある質問

診療のヒント

患者さんやご家族は、発作の症状、持続時間、頻度などを記録しておくと、医師の診療の参考になります。

全身がけいれんしている場合は、周囲の危険物を取り除き、無理に口をこじ開けたり、タオルや箸を口に入れたりしない。

特記事項：患者の転倒や事故に備え、家族が付き添って受診することを勧める。

準備チェックリスト

発作前、発作中、発作後の症状は？

発作は初めてですか？

発作はどのくらい続きますか？

発作中に高熱はありましたか？

てんかんの家族歴はあるか？

脳炎、髄膜炎、脳への外傷の既往はあるか？

画像検査：頭部CT、頭部MRI

臨床検査：血液検査、尿検査

その他の検査：脳波検査、心電図検査、脳脊髄液検査、遺伝子検査

ミダゾラム、ジアゼパム、フェニトインナトリウム、ロラゼパム、フェノバルビタール、プロポフォール、イソバルビタール

診断

疾患診断

病歴

完全で綿密な病歴は、医師が診断と鑑別診断を下すのに役立ち、家族は以下の情報を医師に提供する必要がある。

現病歴

発症年齢、発作の詳しい経過、病気の進行、発作の誘因、発作の持続時間、発作の頻度、治療法などの情報。

過去の病歴

脳外傷、脳炎、髄膜炎など、発作に関連する過去の病気。

心臓病、肝臓病、腎臓病などの基礎疾患。

過去の治療歴と服薬遵守状況

家族歴

患者さんのあらゆるレベルの親族に発作を起こしたことのある人、または発作に関連する可能性のある疾患（片頭痛など）があるかどうかを医師に伝えることも重要である。

臨床症状

症状

全身または身体の一部の制御不能なピクつき、遷延性または反復性の発作。

身体的徴候

医師は患者の意識状態、精神状態、四肢の強さ、さまざまな反射、病理学的徴候に注目する。 また、頭の形や大きさ、外見、身体的奇形の有無を観察し、特定の神経皮膚症候群をスクリーニングする。

意識障害、意識障害、精神障害など、意識神経、精神神経、運動神経、感覚神経、自律神経の機能障害を呈することもある。

臨床検査

血液検査

定期的な血液検査を含め、血糖値、電解質、肝機能、腎機能、血液ガス、ピルビン酸、乳酸などを調べることで、患者の健康状態を把握し、他の意識障害の原因を特定するのに役立ちます。

血球数、肝機能、腎機能、薬物濃度の定期的なチェックは、てんかん治療薬の使用による副作用のモニタリングにも役立つ。

すでに抗てんかん薬を服用している人は、薬物濃度をモニターする必要がある。

尿検査

尿のルーチンと遺伝性代謝疾患のスクリーニングを含む。

脳脊髄液検査

主に頭蓋内感染症の除外に用いられ、特定の遺伝性代謝性疾患の診断にも役立つ。 病気の原因を診断するのに役立つ。

画像診断

磁気共鳴画像法(MRI)は、脳の構造的異常を検出するのに非常に有用である。 定期的な頭部MRI検査が推奨される。 病因の診断に役立つ。

頭部CTは、石灰化病変や出血性病変を示す上でMRIより優れている。

脳波検査。

てんかん発作の最も本質的な特徴は、脳の神経細胞の異常な過剰放電であり、脳波は脳の電気的活動を反映できる最も直感的で簡便な検査であり、てんかん発作の診断とてんかん発作の種類を決定する最も重要な補助手段であり、てんかん患者にとって日常的に必要な検査である。

心電図検査

てんかん発作と誤診されやすい特定の心臓発作（不整脈による失神など）を発見するため、また特定の不整脈（QT延長症候群、ブルガダ症候群、伝導ブロックなど）を早期に発見し、誤診を防ぐために、てんかんが疑われる患者さんや新たにてんかんと診断された患者さんに対して、心電図検査（ECG）を定期的に行います。

遺伝子検査

遺伝子検査は重要な診断補助となっている。

日常的な病因スクリーニングとしては使用されず、通常、臨床的に疾患が強く疑われる場合に実施される。

鑑別診断

失神

類似点：両者とも意識消失のエピソードがある。

相違点：両者には以下のような相違点がある。

てんかん重積状態と比較すると、失神は緊張、感情的興奮、長時間の立ち仕事、咳、笑い、排尿、排便などの誘因がはっきりしている。

失神はしばしば顔面蒼白、発汗、不整脈として現れ、痙攣や尿失禁を伴うこともある。

失神による意識消失が15秒以上持続することはまれであり、発作後の錯乱を伴わず、意識が急速に戻り、完全に覚醒することが特徴である。

発作間脳波には通常、異常はない。

偽発作

類似点：どちらも意識の混濁や四肢の痙攣を伴うことがある。

相違点：両者には以下のような相違点がある。

仮性てんかん発作は、精神的刺激後や他人の存在下で起こることが多い。

発作は多彩で、絶え間なく叫んだりピクピクしたりする、自己表現が強い、大げさに動く、目を固く閉じていることが多い、顔面蒼白・赤色、舌咬みや尿失禁はない、転倒はしない。

仮性発作の患者は外部からの刺激に反応することがある。

発作は数時間続くことがあり、患者を安心させたり、暗示をかけたりする必要がある。

トゥレット症候群

類似点：トゥレット症候群は、1つまたは複数の筋肉群の突発的、反復的、定型的な不随意痙攣である。

相違点：トゥレット症候群は5～10歳の小児に発症する。 エピソードは明確に認識される。 注意欠陥、学習障害、強迫行為、わいせつな言動を伴うことが多い。

低血糖症

類似点：意識消失を伴う四肢のチックまたはテタニー。

相違点：膵β細胞腫瘍または2型糖尿病で長期に血糖降下薬を服用している患者によくみられる。 従来の抗てんかん薬では効果がなく、血糖検査で診断がはっきりする。

治療

治療目標

安定したバイタルサインを維持し、心肺補助を行う。

持続する発作を終息させ、脳の神経細胞の損傷を軽減する。

病気の原因や誘因を見つけ、可能であれば取り除く。

治療：主に薬物療法を行う。

発作の応急処置

患者の頭をすぐに横に向け、可能であれば側臥位に保つ。

気道を確保するためにシャツの襟をはずし、窒息や窒息死を防ぐために、患者の口の中に異物があれば速やかに始末する。

患者の口に物を入れたり、薬を無理に飲ませたりしない。

患者の手足が激しく痙攣している場合は、手足を無理に引っ張ったり押したりしないでください。

発作が続いたり頻回に起こったりする場合は、できるだけ早く医療機関を受診できるよう、時間内に120番通報する。

一般的な処置

気道を確保し、酸素を吸入し、必要に応じて気管挿管や切開を行う。

心臓、血圧、呼吸、脳波のモニタリングを行い、血液ガス分析、血液生化学検査を定期的に行う。

誘発された遷延性てんかんの原因を突き止め、治療する。

静脈アクセスを確立する。

薬物療法

初期治療は全般性強直間代発作が5分以上持続した時点で開始し、遅くとも発作後20分以内に治療に対する有意な反応があるかどうかを評価する。

第二選択治療は発作後20～40分後に開始する。

発作時間が40分を超える場合は、3次治療による難治性てんかん状態と定義した。

てんかん重積状態の初回治療と二次治療

初期治療

全般的に、てんかん重積状態の初期治療には、ミダゾラムの筋肉内投与、ベンゾジアゼピン系薬剤の静脈内投与（フェニトインナトリウムの後続投与の有無は問わない）、フェノバルビタールの静脈内投与があり、いずれも発作の終息に有効である。

ミダゾラム。

抗不安作用、催眠作用、抗けいれん作用、筋弛緩作用がある。

副作用：呼吸容量および呼吸数の減少。

妊娠第3期の妊婦、重度の抑うつ状態、重度の心機能不全、肝機能不全、肺機能不全、ベンゾジアゼピン系薬剤に対する過敏症、小児には禁忌である。

ミダゾラムの筋肉内投与は、ロラゼパムの静脈内投与よりも有効である。

ジアゼパム

ジアゼパムは、てんかん重積状態の治療に最も有効な薬物であり、作用発現が速いが、ジアゼパムの静脈内投与は半減期が短いため、投与中止後に再発しやすい。

副作用：眠気、めまい、倦怠感などが多く、高用量では運動失調や振戦がみられることがある。

妊婦、授乳婦、新生児、緑内障患者、重症筋無力症患者は禁止されている。 重度の急性アルコール中毒、低タンパク血症などの患者、長期寝たきりの患者は慎重に使用する。

ジアゼパム＋フェニトインナトリウム：投与中に血圧低下や不整脈がみられた場合には、点滴速度を遅くするか、本剤の投与を中止する。

ロラゼパム。

作用はジアゼパムに似ている。 中枢性鎮静作用、抗痙攣作用、筋弛緩作用がある。

副作用：抑うつ、めまい、脱力感、不安定な歩行；倦怠感または肝障害もしくは腎障害を引き起こすことがある。

急性狭隅角緑内障の患者、妊婦、18歳未満の患者には禁忌。 本剤は授乳中の女性には禁忌である。 高齢者および肺機能不全の患者には慎重に使用すること。

ロラゼパムの静脈内投与は、発作の持続時間が10分を超える場合、フェニトインナトリウムの静脈内投与よりも効果的である。

フェノバルビタール。

遅効性で、主にジアゼパムが発作を抑制した後の長時間作用型抗てんかん薬として使用される。

副作用：高用量では呼吸を抑制することがあり、肝機能や腎機能に影響を及ぼすことがある。

第二選択治療

上記の薬物療法が無効な場合、二次治療として、抗てんかん薬を追加する併用療法が選択される。

難治性てんかん重積状態の治療

上記の治療でコントロールできない患者の約3分の1では、第3選択治療が行われる。 この段階では集中治療が必要となり、ICUに入院する患者もいる。 この段階での主な治療法はミダゾラム、プロポフォール、イソバルビタールの静脈内投与である。

ミダゾラム

作用発現が速く、使いやすく、血圧や呼吸に対する抑制作用が従来の薬剤より少ない。

近年、イソバルビタールに代わって広く使用されるようになり、難治性てんかん重積状態の標準治療薬となる傾向にある。

プロポフォール

非バルビツール酸系の短時間作用型静脈麻酔薬で、発作および脳波上のてんかん様放電を数秒以内に終息させる。

副作用には、重症筋無力症、角質、振戦などの中枢神経興奮症状がある。 横紋筋融解症、難治性低酸素血症、アシドーシス、心不全などの副作用は、推奨用量を24時間かけて静脈内投与した場合、小児に発現することがある。

イソアミルバルビトン

は、難治性てんかん重積状態に対する標準療法であり、ほとんど常に有効である。

一般的な副作用には、低血圧、呼吸抑制、蘇生遅延がある。

超難治性てんかん持続状態の治療

超難治性てんかん重積状態は、臨床発作または脳波てんかん様放電が24時間以上の麻酔薬投与後も終息または再発しない場合に、持続性てんかん重積状態と定義される。

この段階の治療はまだ臨床研究段階にある。 ケタミン麻酔、吸入麻酔薬による治療が有効な場合がある。

合併症の予防と治療

脳浮腫が起こり、20％マンニトール125～250mlの急速点滴で治療できる。

抗生物質の予防的投与で感染を抑えることができる。

高熱が出た場合は、物理的低体温療法を行うことができる。

低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症、高浸透圧状態などの代謝障害を早期に改善する。 アシドーシスを改善する。

その他の治療

超難治性の持続性てんかん状態に対しては、電気けいれんショック、免疫調節、低体温療法、手術、経頭蓋磁気刺激、ケトン食も有効である。

ケトジェニック食の詳細については後述する。

ケトジェニック食は、主に難治性てんかんの治療に用いられる高脂肪、中等度蛋白、低炭水化物の食事療法である。 管理栄養士の監督下で使用する必要がある。

食品比率

ケトジェニック食における脂肪と蛋白質＋炭水化物の重量比は4：1である。

食事療法では、でんぷん質の多い果物や野菜、パン、パスタ、シリアル、砂糖、ビールなどの高炭水化物食品を避ける必要がある。

肉類（サーモン、ラム、牛肉、鶏もも肉など）、ナッツ類（クルミ、アーモンド、松の実など）、アボカド、バター、食用油（オリーブオイル、ココナッツオイル）など、高脂肪食品の摂取を増やす。

野菜はカボチャ、冬カボチャ、ズッキーニ、ゴーヤ、トマト、タマネギ、セロリなど糖分の少ないものを選ぶ。

予後

治癒

近年、持続性てんかんに対する認識が高まり、治療法も進歩したため、罹患率や死亡率は大幅に減少している。

危険性

てんかん重積状態は生命を脅かすことがあり、死亡率は13～20％と高いという研究もある。

てんかん重積状態の発作が頻回に起こると、記憶障害、知的低下、人格変化などの認知障害を引き起こし、学習能力、作業能力、さらには生活能力までもが徐々に失われていく。

てんかん発作は、転倒、やけど、溺水、交通事故などを起こしやすく、不慮の事故の危険性が高まります。

日常生活

日常生活

食事構成の調整

毎日の食事は軽めにし、詰め込みすぎや食べ過ぎ、冷やしすぎや温めすぎ、喫煙やアルコール、辛いものや刺激の強いものは避ける。

野菜や果物の摂取量を増やし、食物繊維、ミネラル（特にカルシウム、鉄分など）、ビタミンの補給を心がけ、スムーズな排便を心がける。

抗てんかん薬の長期服用は、葉酸の代謝・吸収に影響を及ぼし、巨赤芽球性貧血の深刻な原因となることがある。 野菜や果物に加え、動物の内臓、卵、豆類、酵母、ナッツ類も補う必要がある。

アルコール、コーラ、濃いお茶、コーヒーは禁物である。

休養と保温

過度のストレスや労作、夜更かしなどを避け、規則正しい生活を送ること。

冬はてんかんの発生率が高く、冷気の刺激がてんかんを誘発しやすいので、てんかん患者は保温に注意すること。

日常生活

十分な睡眠をとる。

水泳、登山、パラシュート、スキー、ダイビングなどの危険なスポーツをしない。

高所作業や車の運転などの職業はなるべく避ける。

患者が自己孤立、不安、抑うつなどの悪い感情を抱かないように、ボーリング、卓球、ジョギング、ウォーキング、ヨガなどの適切な活動を、誰かに付き添ってもらいながら行う。

音楽を聴く、ピアノを弾く、絵を描く、書道をする、手芸をする、瞑想をする、心理カウンセリングを行う、パーティーに参加するなども、患者の気分を安定させ、感情をある程度養うことができる。

服薬の順守

服薬は決められた時間、決められた量、決められた通りに行い、飲み忘れを避け、勝手に服薬を中止したり、減らしたり、変更したりしないこと。

患者の服薬アドヒアランスが悪い場合、その多くは副作用を怖がったり、服薬を忘れたり、一定期間発作がなければ服薬をやめてもよいと考えていることが原因です。

患者の服薬アドヒアランスを向上させるには、以下の方法が有効です：副作用のモニタリングの強化、服薬記録の保管、日付入りピルボックスの使用、リマインダーメモや目覚まし時計の使用。

自分の状態を記録し、定期的に服薬を見直す

患者さんやご家族は、携帯電話やビデオ撮影装置でビデオを撮ったり、日記や日誌をつけるなどして、発作の形態、頻度、持続時間などを正確に記録しておくことができます。

一般的に、薬を服用してから最初の3ヵ月間は1ヵ月ごとに見直し、3ヵ月間服用した後は3～6ヵ月間定期的に見直します。 発作がうまくコントロールされている場合は、通常1年に1回脳波を再検査する。

予防

薬の規則正しい使用

抗てんかん薬は医師の処方に従って正しく服用し、用法・用量を勝手に変更しない。

自分の身を守り、てんかんの主な原因を積極的に治療する

発作の原因となる病気を積極的に治療する。

頭部外傷を避ける。

発作を抑える刺激を避ける

特定の刺激に反応して発作が起こる患者さんは、発作の再発を予防するために、刺激の引き金を避ける必要があります。 例えば、刺激の強い食事を避ける、アルコール飲料、カフェイン、ニコチンなどを避ける、激しい運動を避ける、感情的な緊張や過度のストレスを避けるようにする、などである。