最近.マイコプラズマ肺炎が小流行し.発症年齢が例年より若い傾向にあります。病棟でもマイコプラズマ肺炎のお子さんが増え.ネット相談でも多くの症例があります。症状は激しい咳.肺の徴候は明らかでなく.胸部X線で明らかな病変があり.通常.罹病期間が長く.発症はinsidiousであることが多い。そのため.親御さんはとても心配されることが多いようです。この時期にこの病気の特徴を知っておくと.ご両親の緊張が和らぎ.医師と患者さんの間の不信感も和らぎ.より病気の回復に役立つと思います
小児のマイコプラズマ肺炎
概要】。］
マイコプラズマ肺炎は.マイコプラズマの感染によって起こる肺炎で.小児の肺炎などの呼吸器感染症の重要な原因となっています。
病因・病態
肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma Pneumoniae）は.細菌とウイルスの中間の微生物で.独立して生活することが知られている病原微生物の中で最も小さく.病原体の直径は125～150nmで.ムコウイルスと大きさが似ており.細胞壁を持たないので球形.棒状.糸状など多形でグラム染色は陰性である。凍結に耐えることができる。
疫学
主に呼吸器系の飛沫によって感染し.通常.1年を通じて流行が見られます。春に最も多く発生する。
地域的な流行は約3〜7年おきに起こり.期間は1年程度と長いのが特徴である。
肺炎のほか.気管支炎.気管支炎.咽頭炎などの症状も現れることがあります。
外来患者の多くは症状が軽く.血清学的検査を行わないと見逃されやすい。
学童期に多く.未就学児にも発症し.中には回復後も病原体を保有することがあります。
臨床症状
1.潜伏期間
約2〜3週間（8〜35日）。
2.症状
重症度は様々です。多くは漸増的に発症する。多くの場合.全身の不快感で始まる。
多くは重い咳をし.最初は乾いた痰の分泌があり（時に少量の血液を含む）.時に百日咳に少し似た発作的な咳をする。
発熱.食欲不振.悪寒.頭痛.咽頭痛.胸骨下の痛みなどがみられることもある。
体温は37〜41℃.多くは39℃前後で.持続する場合と弛緩する場合があり.微熱のみ.あるいは無熱の場合もあります。
吐き気.嘔吐.一過性の斑点状皮疹や蕁麻疹が見られることもあります。
通常.呼吸困難の徴候はありませんが.乳児では喘鳴や呼吸困難がみられることがあります。
年長児では顕著な胸部徴候を認めないことが多い。
乳幼児では.打診による軽度の濁音.呼吸音の減少.湿潤ラ音.時には閉塞性肺気腫の徴候がみられることがあ ります。
マイコプラズマ肺炎は.時に滲出性胸膜炎や肺膿瘍を併発することがあります。
喘息を持つ一部の小児では回復が4倍になるなど.慢性肺疾患と肺炎マイコプラズマの間に関係がある。
マイコプラズマ肺炎は.多臓器・多系統の障害を伴うことがある。
呼吸器以外の病変は皮膚粘膜を侵し.麻疹様または猩紅熱様の発疹.StevensJohnson症候群などとして現れることがあります。
非特異的な筋肉痛や徘徊性関節痛がみられることもあります。
消化器系では.嘔吐.下痢.肝障害が特徴的です。
血液系では溶血性貧血が多くみられます。
神経系では.多発性神経炎.髄膜脳炎.小脳障害などがみられることがあります。
循環器系では.時に心筋炎や心膜炎を伴う病変がみられます。
細菌感染も混在することがあります。
白血球の値は様々で.ほとんどが正常.時に高値を示します。血沈は中等度の上昇を示す。
3.X線検査
病変の多くは片側性で.80％以上を占め.下葉に多い。
肺門陰影のみが増加することもある。
多くは不規則な混濁した肺浸潤を示し.肺門から肺野の外側に広がり.特に両肺の下葉に多く.少数のものは大きな肺葉の固形陰影である。
肺無気肺を認めることもある。
浸潤はしばしば1つの領域で消退し.他の領域で新たな浸潤が生じる。
時に.両側のびまん性網状または結節性浸潤影や間質性肺炎を認め.固形肺節や肺葉の変化を伴わないこともある。
症状が軽く.胸部X線写真の陰影が大きいことが特徴の一つです。
4.病気の経過
自然経過は2週間から4週間で.発熱は8日から12日でほとんど治まり.回復期は1週間から2週間かかる。
X線陰影の完全消失は症状の消失より長く.2〜3週間かかることが多い。まれに再発をみることがある。
診断
診断の要点は以下の通りである。
重症の咳嗽が持続し.肺の徴候は目立たず.X線所見がより顕著な場合。
年長児で同時に数例発生した場合は.流行例と疑われ.早期に診断が確定できる。
白血球数はほぼ正常かやや増加.血沈はほぼ増加.クームス試験は陽性です。
(3)ペニシリン.ストレプトマイシン.セファロスポリン系薬剤は無効である。
血清凝集素価（IgM型）は1：32以上に上昇するものが多く.陽性率は50～75％で.重症になるほど陽性率は高くなる。
寒冷凝集素は.ほとんどが発症後1週目の終わりに現れ始め.3〜4週目にピークを迎え.その後減少して2〜4ヵ月で消失します。これは非特異的反応で.肝疾患.溶血性貧血.伝染性単核球症などでも見られるが.その力価は一般に1：32を超えることはない。
血清特異的抗体測定は診断的価値があり.さらに酵素結合吸着法を用いて抗原を検出することができる。
近年.国内外のDNAプローブの応用やPCRによる肺炎マイコプラズマのDNA診断には.迅速性.特異性が高いという利点がある。
(6）患者の喀痰や咽頭洗浄液でマイコプラズマを培養するには時間がかかりすぎ.2〜3週間かかることが多いので.臨床的にはあまり有用でない。
鑑別診断
本疾患は.時に以下の疾患との鑑別が必要です。
1結核
細菌性肺炎
百日咳
腸チフス
感染性単核球症。
(6）リウマチ性肺炎。
いずれも病歴.ツベルクリン反応.レントゲン経過観察.細菌検査.血清反応から鑑別する。
治療方法
治療の原則は一般的な肺炎と基本的に同じで.総合的な治療手段をとります。
一般的な治療.対症療法.抗生物質や副腎皮質ステロイドの投与.肺外合併症の治療などが含まれます。
1.一般的な治療
(1)呼吸器の隔離
マイコプラズマ感染症は小流行を起こすことがあり.小児では発病後のマイコプラズマの排出時期が長く.1～2カ月先まで続くためです。
乳幼児期には上気道炎の症状しか現れず.感染を繰り返して初めて肺炎を起こす。
同時に.MP感染時に他のウイルスに再感染しやすく.病気の悪化・長期化を招きます。
したがって.患児や濃厚接触歴のある患児の呼吸器隔離をできるだけ行い.再感染や交差感染を防ぐ必要がある。
(2)注意
室内の空気を新鮮に保ち.消化の良い栄養価の高い食事と十分な水分を補給する。
口腔衛生や呼吸器を妨げないようにし.頻繁に寝返りをさせ.背中を叩いたり体位を変えたりして分泌物の排出を促し.必要に応じて適切に吸引して粘液の分泌物を除去する。
(3) 酸素療法
低酸素を伴う重症のものや.重篤な気道閉塞を伴うものには.酸素を適宜投与する。
動脈血酸素分圧を上昇させ.低酸素血症による組織の低酸素状態を改善するためである。
酸素投与の方法は一般的な肺炎の場合と同じです。
2.対症療法
(1)痰の吸引
痰を薄くして排出しやすくするのが目的で.そうでないと細菌感染の可能性が高くなりやすい。
しかし.有効な去痰剤はほとんどない。寝返りの強化.バックパッティング.ネブライザー.痰の吸引のほか.以下のような方法があります。
寝返りの強化.バックパッティング.ネブライザーによる吸入.喀痰吸引のほか.ビクサーピン.スパッタムイージー.ムコソルバン.ジェノトーンなどの去痰剤を使用することができる。
咳はマイコプラズマ肺炎の最も顕著な臨床症状であるため.頻繁に激しい咳をすると.子どもの睡眠や休息に影響を及ぼします。
抱水クロラールやフェノバルビタールなどの鎮静剤を適宜投与し.中枢性の咳止めを少量ずつ.回数が多くならないように投与することが可能です。
(2)喘息の鎮静化
激しい喘鳴に対しては.アミノフィリンなどの気管支拡張剤を4～6mg/(kg/回).6hに1回経口投与することが可能です。
また.アルブテロールの吸入も可能です。
3.抗生物質の使用
MPの微生物学的特徴から.ペニシリンのような微生物の細胞壁の合成を阻害するような抗生物質は.マイコプラズマには効果がない。
したがって.MP感染症の治療には.マクロライドチップ.テトラサイクリン.クロラムフェニコールなどのタンパク質合成を阻害することができる抗生物質を使用する必要があります。
また.リンコマイシン.クリンダマイシン.バンコマイシン.SMZxoなどのスルホンアミド系も使用可能である。
(1)マクロライド系抗生物質
エリスロマイシン.スピラマイシン.メチシリン.ロイコマイシンなどのマクロライド系抗生物質がよく使用されます。
中でもエリスロマイシンは第一選択薬で.広く使われている薬で.効き目も確かです。
マイコプラズマ肺炎の徴候や症状をなくすには当然ですが.MPをなくす効果は理想的ではなく.肺炎マイコプラズマの宿主をなくすことはできません。
一般的には30〜50mg/（kg・d）.軽症例は分割経口投与.重症例は静脈内投与を考慮し.治療期間は一般に2〜3週間以上を推奨.早く薬を止めると再発しやすくなる。
エリスロマイシンの経口投与は.腸管から吸収される。エリスロマイシンとして250mgを空腹時に服用し.投与後2～3時間で血中濃度のピークが0.3～0.7μg/mlに達し.倍量にすると血中濃度のピークが0.3～1.9μg/mlとなる。
乳酸エリスロマイシンとして300mgを静脈内投与した場合.平均血中濃度は4分後に40.9μg/ml.2時間後に2.6μg/ml.6時間後に0.32μg/mlとなった。乳酸エリスロマイシン1gを12時間ごとに連続静注した場合，8時間後の血中濃度は4～6μg/mlを維持することが可能であった。また，喀痰中の平均試行量は2.6（0.9～8.4）μg/mlであった。
エリスロマイシンは主に胆汁を介して排泄され，一部は腸から再吸収される。かなりの量のエリスロマイシンは肝臓で代謝的に不活性化される。
経口投与量の2.5％および注射用投与量の15％が活性物質として尿中に排泄される。
エリスロマイシンは血液透析でも腹膜透析でも体外に排出されない。
エリスロマイシン製剤を使用する際には.その毒性に注意する必要があります。
すべての経口製剤は.吐き気.嘔吐.腹痛.下痢などの消化器症状を引き起こす可能性があります。
静脈内注入時に血栓性静脈炎を起こすことがあります。
まれに.薬剤熱や蕁麻疹として現れるアレルギー反応が起こることがあります。
注目すべきは.赤色黄疸で.しばしば14〜21日の投与で心窩部痛.吐き気.嘔吐.発熱.黄疸.白血球と好酸球増加.血清ビリルビン増加.トランスアミナーゼ.薬の中止の2〜3日後に正常に戻ることができますが.薬の再投与は.上記の症状が再び現れることができます。
また.エリスロマイシンの大量投与により.耳鳴りや一時的な聴力障害を起こすことがあるが.これは通常静脈内投与や腎機能低下及び／又は肝障害がある場合に起こるものである。
テオフィリン系薬剤と併用した場合.テオフィリン及び血中濃度を上昇させる作用がある。従って.テオフィリン系薬剤と併用する場合は.減量又は使用を避けるべきである。
エリスロマイシンは消化管への刺激性が高く.血中ビリルビンやトランスアミナーゼの上昇を引き起こす可能性があり.薬剤耐性株の報告もあることから.マクロライド系の薬剤を選択するようになりました。
人々は.ロキシスロマイシン（roxithromycin）とメチルエリスロマイシン（クラリスロマイシン）.アジスロマイシン（アジスロマイシン）など.新しい生産口のマクロライドを選択し始めた.許容するために.組織の強い浸透能力.細胞に浸透することができ.長い半減期.MIC 0.002 〜 0.03 mg / L。
近年.日本では本疾患の治療にロイコマイシンを使用することがより効果的であり.本剤は重大な毒性副作用がなく.比較的安全で.経口量は20～40mg/（kg・d）.4回に分けて投与.静注量は10～20mg/（kg・d）である。
(2) テトラサイクリン系抗生物質
MP感染症は良い効果がありますが.その毒性副作用がより多く.特にテトラサイクリンは骨と歯の成長に.短期間であっても.テトラサイクリンの色素は.歯の新しい形成骨とカルシウムと結合することができるので.乳歯が黄色染色されるようになります。したがって.7歳以前の小児期には塗布しない方がよい。
(3) クロラムフェニコールとイオパミド系
MP感染症の治療経過は長く.クロラムフェニコール系やスルホンアミド系の抗菌薬は毒性副作用が強く.長期間使用してはいけないため.MP感染症の治療にはあまり臨床的に使用されていません。
(4)フルオロキノロン系抗菌薬
近年.フルオロキノロン系抗菌薬（フルロクモロン）がMP感染症の治療薬として報告されています。フルロクモロンは合成抗菌薬で.DNAロターゼを阻害し.DNAの複製を阻害することにより抗菌作用を発揮する。
Ciproflaxacinとofloxacinは.肺や気管支の分泌液に高濃度に含まれ.細胞壁を透過し.半減期が6.7～7.4時間で.広い抗菌スペクトルを持ち.MP治療に非常に有効である。前者は10～15mg/(kg・d).2～3回に分けて経口投与.静注も可能.後者は10～15mg/(kg・d).2～3回に分けて経口投与.投与期間は2～3週間。
4. 副腎皮質ホルモンの投与
MP肺炎は.MPに対するヒトの免疫反応であると考えられている。
したがって.急性期の急速な進展.重症のMP肺炎.あるいは肺病変が拡大し.肺無気肺.間質性線維症.気管支拡張.肺外合併症などには.副腎皮質ステロイドを適用することができます。
例えば.ヒドロコルチゾンまたはコハク酸ヒドロコルチゾン.5～10mg/kgを毎回点滴.またはデキサメタゾン0.1～0.25mg/（kg・回）点滴.またはプレドニン1～2mg/（kg・日）.分割経口投与.一般治療期間3～5dなどである。
ホルモン剤の投与に際しては.結核やその他の感染症の排出に注意する。
5.肺外合併症の治療
現在.合併症の発生には免疫機構が関与していると考えられています。
そのため.肺炎の積極的な治療やMP感染のコントロールに加え.症状に応じてホルモン剤を使用することがあります。
合併症の種類によって対症療法が異なります。
予防について
近年.海外では肺炎マイコプラズマのワクチンに関する研究が盛んに行われ.不活化ワクチンや弱毒生ワクチンの作製が行われています。
Wenzel（1977）はホルマリン不活化マイコプラズマ・ニューモニエワクチンを観察し.一定の効果をあげている。
[予後】。］
安静.ケア.食事に注意する必要がある。
必要に応じて.少量の解熱剤.漢方薬の服用も可能である。
その他の対症療法は.気管支炎と同様です。
マイコプラズマはテトラサイクリン系やマクロライド系の抗生物質に感受性があります。
エリスロマイシンが選択され.30mg/(kg・d).1日3回の経口投与で.臨床症状を改善し.肺影を縮小し.経過を短縮させることができる。エリスロマイシンの経過は2～3週間です。
その他，メカマイシン，リファンピン，アセチルスピラマイシンが有効である．
重症の子供には副腎皮質刺激ホルモンが追加されることもあります。
予後は良好で.経過が長いこともありますが.最終的には完全に回復します。
合併症はまれで.中耳炎.胸水.溶血性貧血.心筋炎.心膜炎.髄膜脳炎.皮膚粘膜症候群などがたまに見られる程度です。
しかし.時に再発することがあり.肺病変や肺機能の回復が遅れることがある。