急性胆嚢炎（AC）は.臨床上よく見られる緊急性の高い腹部疾患である。胆嚢結石の増加や高齢化に伴い.ACの発症率は増加する傾向にある。ACは.胆嚢結石の有無により急性石灰性胆嚢炎（ACC）と急性非石灰性胆嚢炎（AAC）に分類される。胆汁の組成が変化し.胆嚢壁に炎症を起こすのに対し.AACは高齢者.大きな外傷手術後.重症糖尿病患者に多く.その病態は主に胆嚢の血流障害に関連している。 ACの初期には.胆嚢壁の浮腫が明らかで.ある程度の炎症性滲出物が認められる。この時期には.胆嚢の病変はより明らかであるが.胆嚢と周囲の臓器・組織との間に密な癒着は見られない。ACの初期に外科的治療を選択した場合.手術中の組織分離や識別などの重要な操作の難易度は.非急性炎症の場合と比較して著しく上昇することはなく.逆に組織の浮腫や血管塞栓による分離も比較的容易になるようである。ACの原因除去が間に合わず.炎症が長く続くと.さらに胆嚢の病変が進み.胆嚢の化膿→胆嚢壁の壊疽→穿孔となり.限局性あるいはびまん性腹膜炎を起こすことがある。 従来の治療法は開腹による胆嚢摘出術（OC）であった。1985年にEric Muheが初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を行って以来.低侵襲手術の概念が定着し.一括切除や様々な画像を介した治療法の隆盛により.LCは徐々にほとんどの胆嚢疾患に対する外科的選択となってきたが.ACは長い間.LCの禁忌と考えられてきた。しかし.ACは長い間.LCの禁忌とされていました。この10数年，技術の向上と経験の蓄積により，LCの適応は着実に拡大し，急性胆嚢炎，上腹部手術歴，萎縮性胆嚢炎など従来の禁忌が次々とLCの適応に変わってきている。また.手術痕を軽減・隠蔽するために.単孔式LCや自然腔経由の胆嚢摘出術も次々と開発されています。 明らかにACの治療コンセプトは.かつての単独開腹手術から.低侵襲治療を主軸に様々な手段を併用した総合治療モデルへと大きく変化している。その要点は以下の通りです。低侵襲手術の概念から見た従来の交流の治療原則は明らかな欠点がある 従来の交流の治療原則は.絶食.鎮痙.抗炎症などの保存的治療法に基づいている。発症初期（通常.発症から72時間以内とされる）.重症で保存的治療の成功率が低い場合は.緊急のOCや胆嚢摘出術を検討し.軽症の場合は保存的治療を優先し.保存治療の経過中に悪化した場合は緊急手術を行い.手術方法は疾患や術式に応じてOCや胆嚢摘出術が選択されます。 しかし.従来の治療原則であるACには.固有の欠点があります。第一に.保存的治療がうまくいかない場合.緊急LCのタイミングを遅らせてOCを強行するリスクがあり.病態のコントロールが遠い.あるいは著しく悪化した状態で緊急OCを行うと.術後合併症が増える.切開部感染率が高い.入院期間が長くなるなどのリスクが大きく.第二に.たとえ保存治療が有効でも選択的ACでは手術タイミングを待つ間に再発する患者もおり.さらに総胆管結石や胆道膵炎など重大な合併症を合併する可能性もあること。複数回の治療を繰り返すことは.患者さんの苦痛を増大させ.医療資源を浪費することになります。また.保存的治療が奏功した後.フクザツな考えから外科的治療を拒否し.総胆管結石.胆道膵炎.胆嚢がんなどの合併症を引き起こす危険性が潜んでいることもある。 腹腔鏡下手術はACの安全かつ有効な治療法であり.さらなる普及が必要である 腹腔鏡技術の初期には.ACは腹腔鏡下手術の禁忌とされていた。しかし，経験の蓄積，技術の向上，機器の更新に伴い，腹腔鏡下手術の適応は徐々に緩和され，現在ではほとんどの医療施設でACは腹腔鏡下手術のルーチンの適応となっている。いくつかの無作為化比較試験により，ACに対する緊急手術と慢性胆嚢炎に対する待機的手術の合併症発生率に統計的有意差がないこと，同じ治療効果で緊急手術のほうが入院期間，入院回数，医療費が軽減されることが明らかにされている。そのため.緊急LCはACの最良の治療選択肢となっています。 現在.緊急LCの手術時期については.さまざまな認識があります。ある学者は，緊急 LC の最適な時期は発症後 48 時間以内，72 時間以内，96 時間以内と考え，さらには発症後 7 日以内の緊急 LC を推奨しており，AC に対する腹腔鏡手術の報告率や合併症率は手術時期によって大きく異なっている。しかし.ほとんどの著者は.AC発症後72時間以内が緊急LCの最適なタイミングであると考えている。東京都のガイドラインでは.AC発症72時間以上.胆嚢壁厚8mm以上.白血球数18×109/L以上の場合.LCを慎重に選択すべきとされている。 緊急手術はACの治療において最良の選択肢となっているが.実際にはACに対する緊急手術は一般的に行われていない。英国保健当局によると.2004年にLC治療を受けた患者48,064人のうち.緊急LCを受けたのはわずか11％で.AC患者の多くは保存治療の後に選択的LCを受けており.手術までの待ち時間.入院回数.医療費の増大を招いている[5]。AC症例に対する緊急LC治療が普及していない理由として.一次病院では緊急LCの技術や経験が不足している.大病院では緊急LC治療のグリーンチャンネルが確立されておらず.AC症例の最初の担当医が若手医師であることが多く.手術時期の判断や緊急LCを組織する能力が不足している.医師・患者ともに緊急LC治療の概念を十分に受け入れておらず.安全性に自信がないなどがあげられる。緊急手術の普及には.治療コンセプトを変えること.腹腔鏡技術を体系的に習得することが重要であることがわかる。 ACに対する緊急LCは選択的LCに比べ難易度が高くリスクも大きいため.術者は腹腔鏡手術の熟練した技術とACに対する技術的ポイントを習得する必要がある。 1）胆嚢は大きな卵膜.胃.腸管の癒着に包まれていることが多く.癒着を剥がす際に胆嚢の底部が壁に密着して胆嚢壺の腹部へ沿って剥離すること。(2) 胆嚢の緊張が強く.クランプが困難な場合は.胆嚢底部を穿刺して減圧することができる。(3) 結石が胆嚢頚部に嵌入している場合は.分離鉗子やフラッシャーで結石を胆嚢内に押し込んで.隙間を大きくして膀胱管を遊離させる。(4) 胆嚢三角部を剥離する場合は.胆嚢頸部下縁と膀胱管に沿って総胆管に向かって剥離し.フラッシングデバイスで鈍く剥がし.電気フックや分離鉗子を併用すると外傷による血液漏出が少なくなる。(5) 電気フックで胆嚢の三角形の脂肪組織と繊維組織を分離する場合.少量ずつ数回引っ掛けることを忘れず.明らかに緊張している場合は胆嚢動脈かどうかを見極め.まずフリーにしてからクランプし.術後の組織壊死や出血を防ぐために電気凝固はしない。(6) 胆嚢の頸部接合部の剥離が本当に困難な場合は.腹腔鏡下胆嚢摘出術（LSC）を行うことができる。 LC緊急手術のリスクと開腹率を下げる効果的な対策 ACをLC緊急手術で治療する場合.手術の難易度とリスクが高く.開腹率も高くなる。中間開腹手術後の創部感染発生率は14.0％.胆汁漏発生率は14.0％.在院日数は有意に延長しています。 中間開腹は腹腔鏡手術のリスクを軽減・回避するための最も一般的な手段であるが.結局のところ医師にとっても患者にとっても消極的で受け入れがたい選択である。実際.開腹手術は.乳房切除術よりもクリアな視界と解剖を提供するものではなく.手術リスクを高める根本的な原因であるDD癒着や解剖学的困難を本当に取り除くことなく.より身近な手術アプローチに変更させるだけなのです。 LSCはその名の通り.胆嚢底が深い.肝硬変である.胆嚢三角部の解剖学的構造が悪いなどの特殊な状況下で.胆嚢を完全に摘出せずに胆嚢組織の一部をその場で温存する手術である。LSC Ⅰ．
胆嚢床の上に胆嚢壁を残すLSCで.胆嚢床の露出が困難で出血の可能性がある場合に適している；LSCⅡ。LSC Ⅲ：最初の2つの術式を組み合わせたもので.胆嚢鍋底の一部と胆嚢床上の胆嚢壁の両方を温存する術式です。胆嚢三角部の解剖学的位置の同定が困難なため.膀胱管の検索と結紮を強制しない。胆嚢動脈を意図的に剥離する必要はなく.出血があればクランプで閉塞することが可能である。 LSCを行う際の注意点としては.①残存胆嚢粘膜の処理を重視し.分泌機能を除去すること。電気凝固焼灼法は.残存粘膜の除去に最も有効な方法である。 (3) 定期的にドレナージチューブを小網口へ留置する。(4) 偶発的な胆嚢癌については.文献上では0.2％～0.8％の発生率と報告されている。胆嚢癌の胆嚢壁を切開した場合.残存癌や腹部播種を起こしやすいとされている。術前の腹部超音波検査.CT.腫瘍マーカーをルーチンに検査する必要がある。術前に胆嚢癌が疑われる場合は.LSCを行うべきではない。この手術の利点は.腹腔鏡手術の適応を拡大し.中間開腹を避け.外傷を減らし.術後の回復が早いこと.安全で有効であり.胆道損傷のリスクを軽減できること.腹腔鏡下部分胆嚢摘出を避け.二次手術を回避できること.難易度と操作性が低く.若い医師や初期病院の医師が習得しやすいことなどがあげられる。したがって.複雑なACに遭遇した場合.LSCはLCよりも安全で効果的であり.手術台上で「完璧」を追求する必要はなく.LSCは適切なタイミングで実施すれば.中間開腹を避け.外傷やリスクを軽減することができます。 経皮経肝的胆嚢ドレナージ術（PTGBD）は.手術に耐えられないAC患者に適している。他臓器疾患を有する高齢のAC患者や.麻酔や外科治療に耐えられない重症のAC患者の死亡率は14.0％～30.0％と言われている。AACはACの2.0％～15.0％を占めるに過ぎないが.病因が複雑で発症・進行が早く.胆嚢壊疽や穿孔などの重篤な合併症を起こしやすく.死亡率も高いとされている。 確実なドレナージ効果が期待でき.簡便で効果的.かつ低侵襲で経済的な胆嚢・胆道ドレナージ術として.急性・重症の胆道疾患に対する有効な緊急措置である。手術に耐えられないAC患者において.PTGBDは緊急のLCやOCのリスクや外傷を回避することができ.急性発作のコントロール後の選択的胆嚢摘出術への橋渡しとして重要な役割を果たす。妊娠中のACに対する緩和治療.産後の胆嚢摘出の準備として用いることも可能である。AAC患者において.一次発作を十分にコントロールできれば.AACは再発しない可能性があり.胆嚢摘出術は必要ない。高齢でACCリスクの高い一部の患者では.救命の目的を達成するには十分であり.状態が安定した後に観察期間に入ることも可能である。 超音波ガイド下PTGBDの失敗率は0～6.0％.ドレナージチューブ脱出率は5.0～18.0％.手術に伴う合併症率は大腸損傷穿孔を含め4.0～18.0％とデータが出ています。PTGBDは簡単な手術ではあるが.十分な準備と注意のもとに行われるべきものであることは明らかである。PTGBDは以下の条件下では禁忌とするか慎重に行うべきである：著しい出血傾向のある患者.腹水貯留.特に肝前貯留のある全身状態の悪い患者.胆嚢の著しい萎縮のある患者.肥満や気腹のために超音波検査で胆嚢全体を確認できない患者.著しい胆嚢壊疽.穿孔に近い.すでに穿孔のある患者などである。 ドレナージチューブ脱落の発生率が高いことを重く受け止め.積極的に予防することが必要である。ドレナージ管から胆汁が排出されない場合は.まずドレナージ管が閉塞しているかどうかを判断し.生理食塩水によるフラッシングを試みることが可能である。一旦ドレナージチューブが外れると.非経肝経路であれば胆道性腹膜炎を起こしやすく.6時間以内に再度PTGBDを行うか.外科的治療を行った方がよく.経肝経路であれば胆汁漏を起こしにくく.確定治療のタイムリミットも24時間まで延長することが可能である。 . 高齢者人口の増加に伴い.高齢者の胆嚢結石およびACの発生率も年々増加している。高齢者の胆嚢結石症は一般的かつ困難な臨床問題である。 高齢者AC患者は通常.以下のような臨床的特徴を有している。(1) 身体的合併症が多く.体調不良.麻酔や手術に対する耐性が低く.術後合併症が多い (2) 身体の抵抗力が弱く.炎症をコントロールしにくく.胆嚢壊疽や穿孔が起こりやすい (3) 疾患反応に鈍感で診断が遅れやすい (4) 総胆管結石と壺状腹腔周囲の合併率が高く [20] .状態が複雑である (5)。(5) 胆嚢結石の罹患期間が長く.胆嚢癌の合併率が高い (6) 高齢者ACは中年・若年者に比べAACの割合が多い (7) 伝統的概念の影響が大きく.保存療法に傾倒し.積極的外科治療への意欲が低い。 以上のような高齢交流患者の特徴から.高齢交流患者の伝統的な治療方針のメロディーは.受動的な保存的治療.つまり医師への強い恐怖心と患者・家族の外科的治療への消極性である。しかし.それでも高齢交流患者の上記のような特徴から.かなりの割合の患者には保存的治療が効かず.一定の失敗率があります。保存的治療が失敗した後.患者の全身状態が悪化し.手術のタイミングが遅れてしまうのです。riallらは1996年から2005年までの66歳以上の高齢AC患者29,818人の治療と予後を分析・総括し.保存療法群の38％が2年以内にACを再発し.その2年生存率は緊急手術群に比べ有意に低いことを示している。 腹腔鏡手術の経験の蓄積と周術期管理能力の治療レベルの向上に伴い.高齢者ACに対する緊急入院治療は安全かつ有効な治療法であることが証明され.外科医はより積極的な外科治療に傾斜している。全身状態が許し.身体状態が手術・麻酔外傷に耐えられる場合は緊急入院を追求し.術中胆道周囲炎が強く胆嚢三角部剥離困難な場合はLSCや胆嚢ストッパーを検討すべきとされている。 結論として.従来のACの治療方針には多くの欠点がある。低侵襲手術の時代となり.ACの治療方針は大きく変化している。緊急時のLCはAC（高齢者ACを含む）の治療選択となった。術中の胆嚢炎が重く.剥離が困難な場合.中間開腹を避け.手術リスクを減らすために.いずれはLSCを選択することも可能である。手術や麻酔に耐えられない重症患者にはPTGBDを選択すべきであり.急性発作コントロール後の待機的胆嚢摘出術への橋渡しとして用いることが可能である。